 |
| |
|
ПОКАЗАНИЯ К ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ |
|
|
|
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа
ПРОДОЛЖЕНИЕ
5. Пожилые пациенты. Возраст > 75 лет является одним из серьезных клинических предикторов риска осложнений (125). В этой группе морфологические и клинические проявления отягощены значительным возрастом, пропорционально которому возрастает и риск неблагоприятных исходов (126). У восьмидесятилетних проведение интервенционных процедур расценивается как возможное, но риск обоих видов реваскуляризации (КШ и ЧKB) повышен (127, 128). У таких больных, как правило, существует неблагоприятный фон в виде перенесенного ИМ, снижения ФВ ЛЖ, ЗСН (129). Благодаря широкому применению стентов, частота успеха процедур и ближайший прогноз у больных старше 80 лет приблизились к аналогичным показателям у пациентов относительно младшего возраста (130). Таким образом, за редким исключением (например, первичное ЧКВ при кардиогенном шоке у пациентов старше 75 лет), данный документ не отдельных рекомендаций по лечению пожилых больных. При рассмотрении показаний для проведения ЧKB в этой группе следует учитывать сопутствующие заболевания.
6. Диабет. В исследовании TIMI-I1B, посвященном ИМ, зарегистрирована значительно более высокая смертность больных с сахарным диабетом: 6-недельпая - 11,6% по сравнению с 4,7% у больных без диабета, за 1 год - 18,0% по сравнению с 6,7% и за 3 года - 21,6% по сравнению с 9,6% (131).
Результаты применения ранней инвазивной стратегии у пациентов с первым ИМ на фоне диабета проигрывали в сравнении с консервативной терапией (смертность в течение 42 дней в первой группе составила 14,8%, во второй - 4,2%, р<0,001) (132). Ранняя катетеризация и интервенция после тромболизиса не оказывают принципиального влияния на исходы лечения у этих больных. Рутинная катетеризация и ангиопластика в этой группе должна быть основана на строгих клинических показаниях и на стратификации риска. Стентирование по сравнению с ЧТКА снизило необходимость в повторной реваскуляризации того же сосуда у больных диабетом. Исследование EP1STENT посвящено эффективности стентирования в сочетании с блокаторами GP ИЬ/Ша рецепторов у больных диабетом (133). В группу стент + плацебо 173 рандомизированы больных, в группу стент + абцик-симаб - 162 и в группу баллон + абциксимаб -156. Комбинированная конечная точка (смерть, ИМ и повторная реваскуляризация того же сосуда) в указанных группах составила 25%, 13% и 23%, соответственно (р=0,05). Независимо от метода реваскуляризации, абциксимаб значительно снизил смертность и частоту ИМ в течение шести месяцев. Подобным образом достигнуто и снижение частоты повторной реваскуляризации целевого сосуда в течение шести месяцев при использовании комбинации стент + абциксимаб. Смертность больных диабетом в течение года составила 4,1°/> в группе стент + плацебо и 1,2% в группе стент + абциксимаб (133). В исследовании BAR1, в котором не использовались стенты и абциксимаб, КШ с артериальным кондуитом обеспечило лучшую выживаемость по сравнению с ангиопластикой. Отбор больных диабетом на КШ или ЧКВ обсуждается в главе III.E.
7. Коронарная ангиопластика после КШ. В последнее время высказывает ся мнение о довольно высоком риске ЧКВ на нагивных сосудах после КШ. Однако, частота неблагоприятных исходов при такого рода вмешательствах сопоставима с их количеством у пациентов без предшествовавшего КШ. Частота успешной ангиопластики на венозных шунтах превышает 90°/,, смерть < 1,2% и ИМ с Q < 2,5% (табл 8) Правда, ИМ без Q в этой группе может возникать чаще, чем после ангиопластики нативных сосудов у неоперпрованпых больных (134-136).
При решении вопроса о ЧKB на венозных шунтах следует принимать во внимание возраст шунта, а также длительность и тяжесть мио-кардиальной ишемии. Использование блокаторов GP IIb/Ша рецепторов не улучшило результаты ангиопластики венозных шунтов. Наиболее удачной мишенью для ЧКВ является поражение нативных сосудов. Для лечения старых или тяжелых поражений в венозных шунтах более рационально использовать плановое повторное КШ (137, 138).
Таблица 8. Вероятность успеха, осложнений и рестеноза после баллонной ангиопластики или стентирования у пациентов после КШ
* повышение МВ-КФК > чем в 3 раза; ** - частота определена по числу реваску-ляризаций того же сосуда.
В определенных обстоятельствах ЧКВ в качестве паллиативной процедуры, позволяющей отложить повторное КШ, может проводиться на защищенном СтЛКА с открытым и функционирующим кондуитом к ПНА или к огибающей ветви. 8. Специфика отдельных методов ЧKB. Несомненно, последствия ЧKB непосредственно зависят от метода, выбранного для реваскуляризации миокарда. Например, повышение уровня МВ-КФК с индексом > 3 чаще регистрируется после применения аблационных технологий, таких как РА и ПА (20, 34, 58, 140, 146). Предшествующая НС является клиническим предиктором снижения кровотока и ИМ после аблационных процедур (147), кроме того, доказано, что ПА и РА провоцирует активацию тромбоцитов (148). Последний механизм играет роль в патофизиологии ИМ, осложняющего ЧKB, что подтверждается ограничением степени элева-ции МВ-КФК под действием профилактического назначения блокатора GP рецепторов (149, 150).
Перфорация коронарных артерий более характерна для аблационных методов. Частота перфорации колеблется в пределах 0,1-1,14% при ЧТКА, 0,25-0,7% при ПА, 0-1,3% при РА, 1,3-2,1% при экстракционной атерэктомии и 1,9-2,0% при ангиопластике с использованием эксимерно-го лазера (151, 152). Перфорация чаще возникает у пожилых пациентов и у женщин. В то время как 20% перфораций происходит в результате манипуляций коронарным проводником, наибольшее их количество обусловлено спецификой применяемого инструментария при вышеуказанных технологиях. Симптомы перфорации обычно (в 80-90% случаев) манифестируют во время интервенционного вмешательства, но тампонада сердца может развиваться и в течение 24 часов после ЧKB. Классификация перфорации основана на ангиографических проявлениях: тип I - внесосудистый кратер контраста; тип II - пятно контраста локализуется в перикарде или миокарде без струи в экстравазальное пространство; тип III -экстравазальный выход контраста через явную (> 1 мм) перфорацию (151). Как правило, перфорация типов I и II не служит показанием для ургентного хирургического вмешательства. Для лечения перфорации III типа успешно применяются неоперативные методы, в том числе перикардио-центез, купирование антикоагуляции, продолжительная фиксация места перфорации раздутым баллонным катетером или использование стента-графта. Если проводимые мероприятия не приносят эффекта, то для устранения перфорации, осложнившей ПА, приходится прибегать к оперативному лечению (табл. 9).
Таблица 9. Осложнения специальных методов ЧKB.
9. Гемодинамическая поддержка при ангиопластике высокого риска. Возможности профилактики гемодинамических нарушений в течение коронарной ангиопластики вызывают противоречивые мнения. Факторами риска гемодинамической дисфункции, которая проявляется снижением АД сист. < 90 mm Hg во время раздувания баллона, являются ФВ < 35%, объем миокарда подвергающийся риску > 50% и ЧТКА на последнем функционирующем сосуде (95, 107). Исследования, посвященные применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭМО) при ЧТКА высокого риска, показали, что, несмотря на высокую начальную вероятность успеха, частота сосудистых осложнений осталась большой (43%) (153, 154). Эта проблема нуждается в более подробном изучении.
Плановое ЧКВ высокого риска в большинстве случаев может быть безопасно проведено без ВАБК или ЭМО. Аналогичным образом, и экстренное ЧКВ высокого риска, например, при ОИМ, как правило, не требует ВАБК и ЭМО. Применение ЭМО при ЧКВ высокого риска становится целесообразным только при наличии выраженных гемодинамичес-ких расстройств, в том числе, значительного снижения функции ЛЖ или кардиогенного шока. Однако следует принять во внимание, что профилактическое применение ВАБК перед катетеризацией сердца у пациентов с пограничным состоянием гемодинамики, с сохраняющейся ишемией или с кардиогенным шоком, ассоциируется с улучшением результатов вмешательства (155, 156). Кроме того, перед вмешательством с высоким риском гемодинамических нарушений имеет смысл установить катетер в кон-тралатеральную бедренную артерию, чтобы обеспечить доступ для введения аортального баллона ВАБК, если возникнет такая необходимость. Планируя реваскуляризацию у пациентов с высоким риском, следует оценить клинические и анатомические особенности, которые способны повлиять на исходы вмешательства, вызвать острую окклюзию сосуда или сердечно-сосудистый коллапс. Кроме того, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения, в частности КШ, оценить готовность гемодинамической поддержки и экстренного хирургического вмешательства в случае возникновения осложнений.
Е. Сравнение с КШ
К числу преимуществ ЧКВ относятся: относительная простота выполнения, отсутствие необходимости в общей анестезии, торакотомии, искусственном кровообращении; отсутствие осложнений со стороны центральной нервной системы, быстрое выздоровление. Повторное ЧКВ может быть выполнено легче, нежели повторное КШ, при этом быстрее достигается реваскуляризация в экстренной ситуации. Недостатками ЧКВ являются ранний рестеноз и невозможность «открыть» многие полные окклюзии и/или выполнить вмешательство в сосудах с выраженным ате-росклеротическим поражением.
КШ имеет преимущество в продолжительности сохранения результата вмешательства (в 90% артериальный шунт сохраняет проходимость более 10 лет) (157), в возможности более полной реваскуляризация безотносительно к морфологии целевого стеноза. Общее правило гласит, что чем более выражен и распространен коронарный атеросклероз, тем более обосновано применение КШ, особенно на фоне сниженной функции ЛЖ. Пациенты с менее выраженной патологией и локальными стенозами являются хорошими кандидатами для интервенционного подхода.
Сравнению эффективности ЧТКА и КШ были посвящены многие работы. В проспективных рандомизированных исследованиях была получена полезная информация для выбора метода реваскуляризации в отдельных подгруппах пациентов, однако ранние работы, посвященные ЧТКА, не могли учесть особенностей современной практики ЧКВ, которая включает частое использование стентов и антитромбоцитарных средств. Подобным образом, и предшествовавшие исследования КШ не отражают современного состояния коронарной хирургии, которая ориентирована на максимально возможное использование артериальных кондуитов. В лечении пациентов с однососудистым поражением успешно применяется КШ на работающем сердце (158). Кроме того, возможности ЧКВ ограничиваются определенными характеристиками стеноза, которые не имеют значения для КШ.
Интерпретация рандомизированных исследований требует осторожного подхода. Чрезвычайно трудно получить достоверные отдаленные результаты любого из методов реваскуляризации, поскольку многие из пациентов подвергаются повторным вмешательствам. Таким образом, в сравнительных проспективных исследованиях могут быть оценены только начальные результаты реваскуляризационных стратегий. Этот принципиальный момент часто упускается теми, кто утверждает, что рандомизированные исследования обеспечивают четкое представление о преимуществах какого-либо из методов реваскуляризации. На самом деле, нам кажется маловероятным, что эти исследования способны продемонстрировать способность одного из методов реваскуляризации обеспечить преимущество в выживании больных, пока остается неизбежным частый переход к альтернативному и/или новому виду терапии.
Несмотря на эти ограничения, сравнительные исследования ЧТКА и КШ позволяют прийти к определенным выводам. В частности, при од-нососудистом поражении любая стратегия реваскуляризации обеспечивает одинаковую отдаленную выживаемость, и это не кажется неожиданным, поскольку и консервативное лечение таких пациентов, в большинстве случаев, сопровождается хорошим прогнозом (159-161).
Сравнительной оценке результатов ЧТКА и КШ в лечении изолированного поражения ПНА посвящены два проспективных клинических исследования. В исследовании MASS в качестве комбинированной конечной точки учитывались: сердечная смерть, ИМ, или рефрактерная стенокардия, требующая повторной реваскуляризации при помощи хирургического вмешательства. Через 3 года частота комбинированной конечной точки составила: после ЧТКА - 24%, на фоне медикаментозной терапии - 17% и после КШ - 3% (162). Существенно, что в этих группах не было выявлено различий в выживании. В исследование Lausanne включены 134 пациента с изолированным поражением ПНА, ЧТКА подвергнуты 68 больных, КШ с использованием ВМА - 66. Зарегистрировано одинаковое выживание в обеих группах и отсутствие ограничивающих симптомов у 94% пациентов после ЧТКА и 95% пациентов после КШ (163) Тем не менее, пациенты группы ЧТКА чаще нуждались в назначении антиангинальных средств, чем хирургические больные, а через 2,5 года 86% пациентов группы КШ и только 43% группы ЧТКА были свободны от неблагоприятных событий (р< 0,01); эти отличия были обусловлены рес-тенозом (32%), требующим повторного КШ (16%) или ЧТКА (15). Следует подчеркнуть, что ни одном из вышеупомянутых исследований не применялось стентирование, которое могло бы снизить частоту ранних рес-тенозов примерно на 50% (86, 164, 165).
В Аргентинском рандомизированном исследовании ERACI сравнивались результаты ЧТКА и КШ в лечении многососудистого поражения (164). Через 1, 3 и 5 лет наблюдения комбинированная конечная точка чаще регистрировалась в группе ангиопластики по сравнению с КШ: 53% и 23%, соответственно (р<0,001). Однако в двух группах не отмечено разницы в средней и некардиальной смертности или частоте ИМ. КШ имело преимущества перед ЧТКА и по показателям отсутствия стенокардии (79%) и 57%) и по количеству повторных вмешательств (6,3% и 37%, соответственно). Общая стоимость 3-х летнего периода лечения после КШ была выше, чем после ангиопластики.
Исследование ARTIST стало первым, сравнивающим ЧКВ с имплантацией стентов и КШ. В нем не зарегистрировано принципиальной разницы между ЧКВ и КШ в смертности через 1 год после вмешательства. Главным отличием от предыдущих сравнительных исследований ЧТКА и КШ было снижение приблизительно на 50%) необходимости в повторных вмешательства в группе стентирования (166).
Прямое сравнение первичного применения ЧКВ или КШ в лечении многососудистого поражения можно выполнить только в рандомизированных исследованиях. Мы располагаем результатами 5 крупных (> 300 пациентов) и двух небольших рандомизированных исследований, сравнивающих ЧТКА и КШ, их результаты суммированы в таблице 10 (9-12, 164, 167, 168). Показано, что у правильно отобранных пациентов с многососудистым поражением первичное применение ЧТКА и КШ сопровождается одинаковым количеством неблагоприятных исходов (например, смерть, ИМ). В исследовании BARI, самом крупном по числу пациентов, 5-летняя выживаемость после ЧТКА составила 86,3%, после КШ -89,3% (р=0,19), 5-летняя выживаемость без ИМ с Q - 78,7% и 80,4%, соответственно. Однако, в течение 5 лет после ЧТКА дополнительной реваскуляризации подверглись 54% пациентов в сравнении с 8% после КШ (9).
Таблица 10. Рандомизированные исследования результатов ЧТКА и КШ при многососудистом поражении.
Существует группа пациентов, на которую не распространяется положение о безопасности ЧKB при многососудистом поражении. Это больные диабетом, по поводу которого проводится медикаментозное лечение. В исследовании BARI их пятилетняя выживаемость после выполнения ЧТКА составила 65,5%, а после КШ - 80,6% (р=0,003); это преимущество КШ обусловлено снижением сердечной смертности (5,8% по сравнению с 20,6%), р=0,0003), которое зарегистрировано только в группе КШ с использованием артериального кондуита (9). В крупном ретроспективном исследовании университета Emory (169) также подтвердилась лучшая выживаемость пациентов с многососудистым поражением на фоне диабета после КШ. Этот эффект может быть обусловлен потенцирующим действием диабета на развитие рестеноза после ангиопластики (170). Интересно, что в регистре BARI, в котором не применялся рандомизированный способ выбора метода лечения, не обнаружено преимуществ КШ над ЧКВ у больных диабетом, что показало важность решения врача о выборе метода реваскуляризации (38, 48).
Кроме того, пока мы не располагаем результатами сравнения методов реваскуляризации с использованием антагонистов GP IIЬ/IIIа рецепторов после ЧКВ у пациентов, страдающих диабетом. Предполагается, что применение этих средств в этой группе может сделать ЧКВ вполне конкурентоспособным по отношению к КШ. Исследование EPISTENT продемонстрировало, что абциксимаб значительно ограничил число серьезных сердечных исходов через 30 дней и через 6 месяцев после стенти-рования (133).
В рандомизированных исследованиях получена дополнительная информация о влиянии на симптомы, качестве жизни и стоимости ЧКВ и КШ. Оба способа лечения облегчают течение стенокардии. Однако, для достижения сопоставимых результатов после ЧТКА приходится чаще прибегать к дополнительным вмешательствам. Анализ качества жизни в исследовании BARI свидетельствует, что КШ имеет преимущество перед ЧТКА в улучшении функционального статуса, включающего ежедневную активность (р<0,05), хотя пациенты после ЧТКА возвращались к работе на 5 недель быстрее, чем после КШ (р<0,001) (171).
Ж. Сравнение с медикаментозной терапией Сравнению результатов медикаментозного лечения и ЧКВ у пациентов со стабильной и НС посвящены лишь три рандомизрованных исследования (172-174). В ACME к ЧТКА или медикаментозной терапии рандомизированы 212 пациентов с однососудистым поражением, стабильной стенокардией и ишемией, документированной тредмил-тестом. Это исследование продемонстрировало преимущество ЧТКА по показателям устранения симптомов и повышения объема нагрузки. Смерть и ИМ регистрировались редко и с равной частотой в обеих группах. Дополнительное рандомизированное исследование Veterans Administration ACME (175), включившее 101 больного с двухсосудистым поражением, показало, что через 6 месяцев в обеих группах (ЧТКА и медикаментозной терапии) зарегистрированы одинаковые показатели увеличения продолжительности нагрузки, устранения стенокардии и качества жизни. Эти результаты свидетельствуют, что при двухсосудистом поражении, в отличие от однососудистого, ЧТКА не превосходит медикаментозную терапию в плане устранения симптомов.
В исследовании RITA-2 к ЧТКА иди консервативной терапии рандомизированы 1018 пациентов со стабильной стенокардией (173). Больные, у которых медикаментозная терапия не достигала достаточного эффекта, подвергались реваскуляризации миокарда. Комбинированной конечной точкой являлись все случаи смерти и нефатальный ИМ. Оценка результатов в группах ЧТКА (504 пациента) и консервативной терапии (514 пациента) выполнена через 2,7 года. Смерть и нефатальный ИМ имели место у 32 пациентов группы ЧТКА (6,3%) и у 17 пациентов группы медикаментозного лечения (3,3%), р=0,02. Из 18 умерших пациентов (11 группы ЧТКА и 7 терапевтической группы) только в 8 случаях смерть наступила от заболевания сердца. 23% пациентов из группы консервативного лечения подвергнуты реваскуляризации в течение периода наблюдения. В обеих группах отмечено уменьшение симптомов стенокардии, но у 16,5% пациентов группы медикаментозного лечения сохранялась стенокардия II и более функционального класса через 3 месяца после рандомизации (р<0,001). В группе ЧТКА достигнуто преимущество и по продолжительности нагрузки при проведении стресс-теста (р<0,001). В течение периода наблюдения, у 40 пациентов группы ЧТКА возникли показания к проведению КШ (7,9%) в сравнении с 30 больными группы медикаментозной терапии (5,8%). Таким образом, RITA-2 показало, что ЧТКА, с одной стороны, эффективнее контролирует симптомы стенокардии и повышает объем выполняемой физической нагрузки, но, с другой стороны, сопровождается большей частотой неблагоприятных исходов (смерть + ИМ). Важно помнить, что в это исследование были включены пациенты с умеренно выраженными симптомами стенокардии, при этом, большинство из них имели ангиографическую картину анатомически тяжелой ИБС: 62% с многососудистым поражением и 34% со стенозом проксимального сегмента ПНА (176).
В исследовании ACIP сопоставлены результаты медикаментозного лечения, ЧТКА и КШ у пациентов с ИБС, проявляющейся бессимптомной ишемией, выявленной при помощи стресс-теста или холтеровского мониторирования (176). В этом исследовании 558 пациентов с коронарной анатомией, доступной для выполнения ЧТКА или КШ, рандомизи-рованы к трем лечебным стратегиям: консервативной терапии при наличии стенокардии (п=183), консервативной терапии при наличии стенокардии и объективных признаков ишемии (п=183), реваскуляризации (КШ или ЧТКА) (п=192). В группе реваскуляризации 102 пациента подверглись ЧТКА и 90 - КШ. Через 2 года смерть или ИМ зарегистрированы у 4,7% пациентов группы реваскуляризации, у 8,8% в группе медикаментозной терапии при наличии стенокардии и объективных признаков ишемии и у 12,1 % в группе антиангинальной терапии при наличии стенокардии (р<0,01). Поскольку в данном исследовании у многих больных в качестве метода реваскуляризации было выбрано КШ, а не ЧТКА, его выводы не следует прямо сравнивать с результатами RITA-2. Тем не менее, исследование ACIP показало, что исходы реваскуляризации (КШ и ЧТКА) выглядят более благоприятно по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с ишемией, которая протекает бессимтомно или проявляется незначительно выраженной стенокардией. Следует отметить, что в исследовании ACIP гиполипидемическая терапия не имела широкого применения.
В исследовании AVERT (174) 341 больных со стабильной стенокардией I или II функционального класса, нормальной функцией ЛЖ рандо-мизированы к ЧТКА или к консервативному лечению 80 мг аторвастати-на (средний уровень ЛПНП = 2,0 ммоль/л). Через 18 месяцев в группе консервативного лечения зарегистрировано 13% ишемических исходов, в группе ЧТКА - 21 % (р=0,048). Уменьшение симптомов стенокардии было более явным в группе ЧТКА. Хотя дополнительный статистический анализ не выявил достоверных отличий в результатах лечения, это исследование позволяет прийти к выводу, что при стабильном течении ИБС низкого риска агрессивная гиполипидемическая терапия не менее эффективно, чем ЧТКА, снижает частоту ишемических исходов.
Основываясь на ограниченном количестве данных, полученных в рандомизированных исследованиях, мы считаем, что в качестве начальной стратегии лечения большинства пациентов с I и II функциональным классом стенокардии следует выбрать медикаментозную терапию, а ЧТКА и КШ уместно использовать для терапии более тяжелых форм ИБС. Отдельные пациенты, которые желают сохранить физическую активность, могут предпочесть ЧКВ, хотя одно из исследований (RITA-2) показало, что такой подход может ассоциироваться с увеличением начального риска (94, 173). Исследование ACIP пришло к заключению, что полная ревас-куляризация при помощи КШ или ЧТКА, проведенная пациентам высокого риска с бессимптомной ишемией и ангиографически значимой ИБС, обеспечивает лучшие результаты, чем медикаментозное лечение. Этот вывод не нашел подтверждения в исследованиях, сравнивающих консервативное лечение с хирургической реваскуляризацией (16, 98) (табл. 11). В исследовании AVERT показано, что реваскуляризация не имеет преимуществ перед агрессивной гиполипидемической терапией у пациентов низкого риска. В настоящее время проводится исследование COURAGE, включившее 3250 больных, задачей которого является сравнение интенсивной медикаментозной терапии с реваскуляризацией при сроках наблюдения 5-7 лет. Мы надеемся, что это исследование сможет ответить на многие ВОПРОСЫ (177-179). В исследования FR1SC II и TACTICS TIMI-18 пациенты с НС и ИМ без элевации сегмента ST рандомизированы к медикаментозному лечению или к ЧКВ с имплантацией сяентов, что вероятно определило более благоприятные результаты инвазивной тактики (см главу V Б)
Таблица 11. Сравнение ЧКВ с консервативным лечением.
IV. Госпитальные и индивидуальные показатели качества в интервенционной кардиологии
А. Гарантии качества
Отчеты учреждений, применяющих ЧКВ, должны быть подчинены единому стандарту. Интервенционные кардиологические вмешательства неизбежно сопровождаются осложнениями, частота которых обратно пропорциональна госпитальному и индивидуальному количеству процедур (43, 180-183). Протокол отчета учреждения должен обеспечить доступность информации о результатах проводимой работы. Администрация учреждения обязана контролировать следующие параметры (таблица 12).
Таблица 12. Ключевые компоненты программы гарантии качества.
Каждый начинающий интервенционный кардиолог должен быть обеспечен исчерпывающей информацией, включая Рекомендации АСС по Обучению Катетеризации Сердца и Интервенционной Кардиологии (21, 185, 186). Трехлетняя программа овладения инвазивными процедурами включает в себя 12 месяцев обучения диагностической катетеризации, в течение которых выполняется 300 диагностических катетеризации, в том числе 200 - в качестве первого оператора. Специализация интервенционного кардиолога продолжается 4 года, в течение которых следует выполнить не менее 250 интервенционных процедур, по не более, чем 600 в год (186). По существующему законодательству, к сертификационному экзамену по интервенционной кардиологии допускается врач с опытом не менее 250 интервенционных процедур, выполненных в рамках четырехлетней специализации. Только один из врачей, участвующих в коикретном вмешательстве, может быть стажером. До 2003 года возможен допуск к аттестации практикующих интервенционых кардиологов, при условии выполнения ими как минимум 150 вмешательств за последние 2 года (187). Аттестационный Комитет должен проводить анализ индивидуального качества и объема деятельности врача в свете их соответствия современным стандартам (21). Эти стандарты включают в себя смертность = 0,9% и частоту экстренного КШ < 3% (без учета систематической ошибки). Следует заметить, что эти эталонные стандарты были сформулированы в результате анализа результатов всех ЧТКА, включая лечение осложненного ИМ, выполненных в штате Нью-Йорк в период до широкого использования стентов и блокаторов GP ИЪЛИа-рецепторов, и подлежат пересмотру в недалеком будущем. Важно, чтобы каждое учреждение участвовало в процессе подготовки новых нормативов, регистрируя в активной базе данных госпитальную и индивидуальную информацию о пациентах, процедурах и об исходах. В будущем, сертификация по интервенционной кардиологии должна стать обязательной.
Комитет солидарен с Рекомендациями АСС по Оценке и Повышению Квалификации в Коронарных Интервенционных Вмешательствах (21). Учреждения, выполняющие ЧКВ, должны следовать стандартам, указанным в таблицах 13 и 14 (21, 184, 186).
Таблица 13. Показатели качества в интервенционной кардиологии (21,184,186)
Б. Госпитальный и индивидуальный объем вмешательств
Следует активно препятствовать распространению ограниченных по объему программ ангиопластики и хирургических вмешательств. Несколько исследований идентифицируют число процедур, как определяющий фактор частоты осложнений при ЧКВ (43, 182, 183, 188-191). Kimmel с со-авт. используя данные SCA&I, выявил обратную зависимость между количеством процедур ангиопластики, выполненных в госпитале, и частотой больших осложнений (181). Наименьшее число осложнений регистрируется в учреждениях, выполняющих > 400 вмешательств в год. Соответственно, малое количество процедур ангиопластики ассоциируется с высокой частотой экстренного КШ и смерти (182). В Medicare установлен пороговый уровень числа процедур, после которого отмечается улучшение исходов, составляющий 75 для врача и 200 для учреждения в год. Принимая во внимание, что Medicare регистрирует 35-50% общего объема процедур, истинные значения порогового уровня составляют 150-200 процедур для интервенционного кардиолога и 400-600 для учреждения (40). Другие исследования также подтверждают связь осложнений с количеством процедур (43, 180, 183). В отдельных работах не прослеживается зависимость между объемом процедур и конечными результатами (188, 192), но эти исследования выполнены в недостаточном объеме (189). Таким образом, распространение сердечно-сосудистых хирургических программ незначительного объема с большой вероятностью приводит к неудовлетворительным результатам (190).
Учитывая важность госпитального и индивидуального объема процедур и хирургической поддержки, мы считаем, что ЧКВ должно выполняться опытными врачами с большим объемом деятельности (> 75 вмешательств в год), желательно с наличием сертификата, в учреждении, располагающим полностью оборудованной интевенционной лабораторией и опытным вспомогательным персоналом. Такие условия, как правило, формируются в госпиталях с высоким объемом деятельности (>400 вмешательств в год) и располагающих собственной кардиохирургической программой (193). Аналогичное отношение к данному вопросу определено в рекомендациях по коронарографии (194).
Не вызывает сомнения, что если после планового ЧКВ возникает необходимость в хирургическом лечении, то лучше выполнить его в этом же госпитале, избавляя пациента и его семью от беспокойства и стресса, связанных с экстренным переводом в другое учреждение. Учитывая широкую распространенность сложных интервенционно-хирургических программ в США, практически невозможно обосновать необходимость организации Дополнительных программ плановой ангиопластики с недоступных для медицины за исключением областей, трудно-не следует поощрять инициативу каждого кардиолога или учреждения4, пожелавших заниматься интервенционной кардиологией (191). Это предостережение особенно оправдано в тех регионах, где уже организованы интервенционно-хирургические программы с высокими объемами деятельности.
Таким образом, Комитет придерживается мнения, что оптимальное качество интервенционных вмешательств достигается при условии значительного индивидуального и госпитального объема деятельности. Комитет не рекомендует проведение ангиопластики врачам с незначительным числом вмешательств (< 75 в год), работающих в учреждениях с низким объемом деятельности (< 200 случаев в год), независимо от наличия хирургической поддержки.
Рекомендации по госпитальному и индивидуальному количеству ЧКВ в центрах с хирургической поддержкой (Табл. 14)
Класс!
1. Врачи, выполняющие ЧКВ, имеют допустимый уровень активности (>75 процедур в год), работают в центрах с большим количеством вмешательств (> 400 в год). (Уровень достоверности В)
Класс На
1. Врачи, выполняющие ЧКВ, имеют допустимый уровень активности (> 75 процедур в год), работают в центрах с небольшим количеством вмешательств (>200-400 в год). (Уровень достоверности С)
2. Врачи, выполняющие ЧКВ, имеют низкий уровень активности (< 75 процедур в год), работают в центрах с большим количеством вмешательств (> 400 в год). Примечание: если врач выполняет < 75 процедур
в год, желательно, чтобы он работал в центре, где выполняется > 600 вмешательств в год. * (Уровень достоверности С) Класс III
1. Врачи, выполняющие ЧКВ, имеют низкий уровень активности (< 75 процедур в год), работают в центрах с небольшим количеством вмешательств (200-400 в год). Примечание: следует разобраться, а стоит ли продолжать интервенционную деятельность в госпитале с объемом < 200 вмешательств в год, если только к этому не принуждают географические особенности обслуживаемого региона.* (Уровень достоверности С)
* Следует поощрять курацию врачей, выполняющих < 75 процедур в год, более опытными специалистами, выполняющими >150 процедур в год. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Все для вашего сердца - все разделы сайта |
| Для всех: | Начало | Кто мы | Мы рекомендуем |
| Для пациентов: | Ишемия миокарда | диагностика | Лечение | Хирургия | Терапия | Профилактика | Памятка пациенту | После операции | Как получить консультацию | Анализы до операции | |
| ;Для врачей: |
Коронарное шунтирование | Ангиопластика | Показания к интервенционной тактике | Оригиналы руководств, ссылки | |
|
Публикация материалов только с разрешения администрации сайта |
 |
|
|
| Телефон горячей линии по коронарному шунтированию: (495) 225 52 54 |
