 |
| |
|
ПОКАЗАНИЯ К ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ |
|
|
|
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа
ПРОДОЛЖЕНИЕ
В. Непосредственные результаты
В последние годы наметилась тенденция к все более широкому применению ЧКВ для лечения больных высокого риска, с сопутствующими заболеваниями и с комплексным поражением коронарного русла. Несмотря на это, по сравнению с результатами первого регистра the National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), отмечается рост частоты ангиографичес-кого успеха и успеха вмешательства, а также снижение частоты больших осложнений: ИМ с зубцом Q и экстренного КШ. (табл. 2 ) (2, 6, 23, 24). Прогресс технологии производства баллонных катетеров в сочетании с использованием небаллонных устройств, особенно стентов (которые эффективпы в лечении острой окклюзии сосуда) (25) и блокаторов GP IIb/ IIIа рецепторов тромбоцитов (26-28) благоприятно сказались на непосредственных исходах вмешательств. Комбинация "баллон + дополнительное устройство + фармакологическое средство" при плановом ЧKB обеспечивает ангиографический успех в 96-99%, при этом, ИМ с Q регистрируется в 1-3%, экстренное КШ в 0,2-3%, госпитальная смертность в 0,4-1,4% случаев (без учета систематической ошибки) (29-34). Интегрированный подход с использованием дополнительной фармакологической терапии и значительный рост применения стентов в качестве первичной стратегии повлекли за собой улучшение результатов ЧKB (35). Не исключено, что совершенствование техники совместного использования баллонно! о катетера с медикаментозной терапией позволит достичь результатов, сопоставимых с применением стентов в случаях субоптимального результата ангиопластики или возникновения ситуации "bail-out" - острой или угрожающей окклюзии сосуда.
Тем не менее, необходимо заметить, что в эру использования новых устройств возрастает частота патологических реакций КФК (36). Значение этих находок при отсутствии клинических данных неясно и остается предметом продолжающихся споров.
Таблица 2. Госпитальные результаты чрескожных вмешательств (без учета систематической ошибки)
Дня расшифровки названий регистров см источник
Г. Отдаленные результаты и рестеноз
Несмотря на то, что прогресс технологии, включающий стенты и фармакологическую терапию, привел к улучшению непосредственных результатов вмешательств, влияние этих перемен на отдаленные результаты (5-10 лет) может быть менее четким. Вероятно, что такие факторы как пожилой возраст, сниженная функция левого желудочка (ЛЖК комплексное многососудистое поражение у пациентов, подвергшихся ЧKB, обладают более существенным влиянием. В настоящее время мы располагаем сведениями о отдаленных результатах только ЧТКА. Частота десятилетнего выживания пациентов, подвергнутых ЧТКА, составила 89,5% (95% при однососудистом поражении, 81% при многососудистом) (45). Пятилетняя выживаемость больных, вошедших в регистр NHLBI по ЧТКА за 1985-1986 гг. (46), составила 92,9% при однососудистом поражении, 88,5% при поражении 2-х магистралей и 86,5% при поражении трех артерий. У пациентов с многососудистой патологией, подвергшихся ЧТКА, пятилетняя выживаемость в исследовании BARI (9) составила 86,3%, а выживаемость без ИМ - 78,7%. Интересно, что показатели пятилетней выживаемости пациентов с трехсосудистым и двухсосудистым поражением практически совпали (84,7% и 87,6%, соответственно).
На отдаленную смертность, помимо числа пораженных сосудов, оказывают влияние и другие клинические факторы. В исследовании ВАШ у рандомизированных пациентов, получающих лечение по поводу сахарного диабета, зарегистрирована пятилетняя выживаемость 65,5% и сердечная смертность - 20,6%; сердечная смертность больных без диабета составила 5,8% (47). Правда, пятилетняя сердечная смертность больных с сахарным диабетом, не подвергавшихся рандомизации, составила 7,5% (48). В регистре NYLBI по ЧТКА, проведенном в 1985-1986 гг., четырехлетняя выживаемость женщин была значительно ниже (89,2%) по сравнению с мужчинами (93,4%) (49). Дисфункция Л Ж не оказывает влияния на госпитальную смертность и частоту нефатального ИМ после ЧТКА, но является независимым предиктором более высокой отдаленной смертности (50).
Одним из основных факторов, действующих на выживаемость после коронарного вмешательства, является рестеноз. До распространенного применения стентов, попытки ограничить частоту его возникновения различными фармакологическими и техническими подходами в целом не имели достаточного успеха (табл. 3). В зависимости от точности определения (клинический или ангиографический рестеноз либо повторная реваскуляризация того же сосуда) частота его возникновения после коронарного вмешательства составила 30-40% и выше в отдельных клинических и ангиографических подгруппах (51).
Таблица 3. Исследования фармакологических и технических подходов, направленных на ограничение частоты рестеноза
* р<0,05. Для расшифровки названий регистров см. источник.
Реакция на механическое повреждение коронарной артерии представляет собой многофакторный механизм, сочетающий стимуляцию факторов роста, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, образование тромба, миграцию тромбоцитов и эластическое ремоделирование сосудистой стенки (69, 70). В процессе участвует также динамическое уменьшение размера сосуда (или отсутствие компенсаторного увеличения) (71). Существуют предположения, что попытки уменьшить частоту рестеноза потерпели неудачу, отчасти, из-за недооценки важности этого фактора (72). Предлагались различные определения термина рестеноз, наиболее часто используемым является сужение на > 50% просвета сосуда, которое выявляется при последующей вмешательству ангиографии. В настоящее время доказано, что ответ на повреждение стенки артерии в определенной степени происходит у всех пациентов (73). Поэтому, для оценки рестеноза в большой популяции сейчас используются показатели кумулятивной частоты распределения переменных минимального диаметра сосуда или процент диаметра стеноза (74) (рис. 2).
Рисунок 2. Стентирование в сравнении с баллонной ангиопластикой при ИБС
 Кумулятивная частота распределения кривых в двух исследуемых группах демонстрирует минимальный сосудистый диаметр, измеренный до и после вмешательства и через определенный промежуток времени (В), процент стеноза с течением времени, и процент пациентов с клиническими конечными точками. В группе стентирования выявлено значительное превосходство в увеличении минимального диаметра сосуда сразу после вмешательства (А) и с течением времени (В), в степени стеноза с течением времени (С), и в частоте больших осложнений (D) по сравнению с только баллонной ангиопластикой. Вертикальная пунктирная линия на диаграмме D указывает на окончание исследования. Воспроизведение согласовано (32) Рост количества рестенозов может быть следствием множества клинических факторов (диабет, нестабильная стенокардия (НС), острый ИМ, предшествующий рестеноз) (75, 76), ангиографических факторов (проксимальный отдел передненисходящей артерии (ПНА), незначительный диаметр сосуда, полная окклюзия, протяженное поражение, поражение венозного шунта) (77) и особенностей самой процедуры (высокий процент остаточного стеноза после вмешательства, незначительный минимальный диаметр сосуда) (74). Таким образом, возможность интеграции этих факторов и предсказание риска рестеноза у отдельных пациентов остается чрезвычайно трудной задачей. Наиболее перспективными подходами, направленными на снижение вероятности рестеноза считаются: 1) использование внутрикоронарных стентов с целью уменьшения эластического спадения и ремоделирования сосудистой стенки; 2) катетерные методы, использующие локальное воздействие ионизирующего облучения для уменьшения гиперплазии интимы. В 12 рандомизированных исследований, которые сравнивали эффективность ЧТКА и стентирования по воздействию на рестеноз, включено более 6300 пациентов (табл. 4).
Таблица 4. Исследования, сравнивающие баллонную ангиопластику со стентированием для лечения поражений, локализующихся в на-тивных коронарных сосудах
Таблица 4 (продолжение).
В основных исследованиях BENESTENT (32) и STRESS (31) доказано, что агентирование значительно ограничивает частоту ангиографичес-кого рестеноза в сравнении с только баллонной ангиопластикой (BENESTENT: 22% и 32%; STRESS: 32% и 42%, соответственно). Эти результаты были подтверждены исследованием BENESTENT II, в котором ангиографическая частота рестеноза после имплантации стентов, покрытых гепарином, уменьшилась на 45% по сравнению с только ЧТКА (с 31 % до 16%) (66).
Кроме того, рандомизированные исследования рестеноза внутри стента показали, что и у- и р-облучение значительно снижает частоту последующего ангиографического рестеноза на 30-50% (78-81). В некоторых случаях (82) наблюдался поздний подострый тромбоз, но с этим осложнением удавалось успешно справиться с помощью разумного использования стентов и широкого применения антитромбоцитарной терапии тик-лидом и клопидогрелем. В одном из исследований частота рестеноза после успешной ЧТКА в сочетании с интракоронарным р-облучением составила 15% (83).
Стандартным методом лечения рестеноза, при наличии технических возможностей, является повторное ЧKB. В этой группе агенты используются в надежде снизить вероятность последующего рестеноза. Тем не менее, рестепоз внутри стента, особенно при диффузном его характере, остается нерешенной проблемой. Эффективность различных видов лечения рестеноза внутри стента в настоящее время интенсивно изучается.
Д. Предикторы успеха/осложнений
1. Анатомические факторы. Зависимость развития неблагоприятных исходов от анатомии поражения подробно изучена. Морфология поражения и степень стеноза играли роль независимых предикторов непосредственного результата ЧТКА до широкого применения стентов (93, 94). Острая окклюзия сосуда, обусловленная диссекцией или тромбозом, наблюдалась в 3-8% случаев и ассоциировалась с определенными характеристиками поражения (95-97). Риск ЧТКА до использования стентов в отдельных анатомических подгруппах описан в регистре NHLBI по ЧТКА (6) и рекомендациях АСС/АНА (16, 98). Предыдущая классификация поражений, основанная на их тяжести (98-100), была подвергнута ревизии в свете успехов современных методов ангиопластики, в частности, способности стентов к ограничению частоты непосредственных и отдаленных осложнений коронарных вмешательств (101). В результате Комитет принял классификацию, разработанную АСС/АНА в соответствии с Клиническими Стандартами 4KB регистра ACC-National Cardioascular Data Registry (15), предусматривающую разделение на поражения низкого, умеренного и высокого риска (табл. 5). Таблица 5. Классификация поражений
Источник регистр ACC-National Cardiovascular Data Registry™ Cathetenzation Laboratory Module version 2 0 (15) Данная классификация также использована в АСС Clinical Data Standards (22) 2. Клинические факторы. Сопутствующие заболевания способны увеличить частоту осложнений независимо от анатомических факторов риска Например, по результатам многоцентровых исследований, наличие диабета повышает частоту осложнений ЧТКА с 5,8% (в общей популяции) до 15,4% (94, 97) В нескольких исследованиях выявлены специфические факторы, способствующие увеличению риска баллонной ангиопластики Это пожилой возраст, НС, ЗСН, диабет и многососудистое поражение (9, 93, 94, 102, 103) (табл 6) Исследование BARI показало, что ЧТКА, выполненная по поводу многососудистого поражения на фоне диабета, ассоциируется с большим риском и смертностью за 5 лет, чем операция КШ с использованием внутренней маммарной артерии (ВМА) в этой же группе (9, 38) Нарушение функции почек, особенно при диабете, повышает риск нефропатии, обусловленной действием контрастного вещества (104), и смерж за период времени 30 дней и 1 год после интервенции.
Если вмешательство выполняется на сосуде, снабжающем через кол-латерали жизнеспособный миокард, его окклюзия может повлечь за собой тяжелую дисфункцию ЛЖ или смерть. В целях определения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений в ходе ЧТКА была выполнена проспективная оценка некоторых показателей (105,106). В результате была разработана формула, состоящая из 4-х переменных, которая продемонстрировала удовлетворительную чувствительность и специфичность в предсказании сердечно-сосудистой недостаточности, осложняющей неуспешную ЧТКА. Она включает: 1) процент миокарда, подвергающегося риску (например, >50% жизнеспособного миокарда подвергается риску при ФВ < 25%); 2) степень (%) стеноза перед ангиопластикой; 3) многососудистое поражение и 4) диффузное поражение в подвергаемом дилата-ции сегменте сосуда (107) или высокий индекс миокардиального риска (108). Высокие показатели формулы риска до процедуры ассоциируются с большей вероятностью сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной острой окллюзией сосуда в течение ЧТКА (105). В эру ЧKB продолжается анализ клинических факторов риска внутригоспитальных осложнений (табл. 6).
3. Риск смерти. Смерть в ходе планового ЧKB, как правило, связана с окклюзией целевого сосуда и наиболее часто является следствием ЛЖ недостаточности (105, 106) (табл. 6). Определены следующие клинические и ангиографические предикторы летального исхода: пожилой возраст, женский пол, диабет, предшествующий ИМ, многососудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) или эквивалентное ему, риск нарушения кровоснабжения большого объема миокарда, предшествующее нарушение функции ЛЖ или почек (табл. 6) (9, 93, 95, 97, 102-105, 107-110).
Таблица 6. Клинические факторы риска госпитальных осложнений
Таблица 6 (часть 2)
Воспроизведение согласовано (106). 4. Женщины. В отличие от мужчин, женщины подвергаются ЧKB в более старшем возрасте, их анамнез чаще отягощен гипертонией, диабетом, гиперхолестеринемией и другой сопутствующей патологией (49, 11-114). Для женщин также более характерны НС и более высокий класс стенокардии (III - IV no KK) (115). Однако, несмотря на преобладание высокого риска, тяжесть поражения коронарных артерий у женщин сравнима с таковой или менее выражена, чем у мужчин. Кроме того, у женщин чаще развивается ЗСН, несмотря на меньшую частоту многососудистых поражений и относительно лучшую, чем у мужчин, систолическую функцию ЛЖ до реваскуляризации. Четкого объяснения данной особенности не найдено, но существует предположение, что причиной частого возникновения диастолической дисфункции ЛЖ у женщин, вероятно, является относительно старший возраст и большая распространенность артериальной гипертензии (116).
В ранних сообщениях о результатах ЧТКА отмечен меньший успех вмешательства у женщин (112), но более современные исследования определяют одинаковый ангиографический результат и частоту осложнений (ИМ и экстренное КШ) у женщин и мужчин (49). С другой стороны, в нескольких крупных регистрах зарегистрировано значительное преобладание госпитальной смертности после ЧТКА у женщин, причем эта закономерность сохранялась и после устранения систематической ошибки (49, 117). Объяснения этому феномену не найдено, не исключено, что повышению смертности способствуют небольшие размеры сосудов и наличие гипертонического сердца. Несколько исследователей пришли к выводу, что пол не является независимым предиктором смертности (111), если принять во внимание площадь поверхности тела (как косвенное отражение величины коронарных сосудов), но это влияние не было полностью оценено. Более высокий процент осложнений, коронарных диссекций и перфораций сосудов у женщин, подвергшихся ЧKB, приписывается небольшим размерам сосудов. Исследования, использовавшие интракоро-нарную ультразвуковую визуализацию (ИУВ), не выявили каких-либо определяемых полом различий в результатах вмешательства, если морфология бляшек или размеры сосудов в исследуемых группах были одинаковыми. Этот результат косвенно подтверждает гипотезу, что ранее выявленные половые различия в непосредственных и отдаленных результатах связаны с неодинаковыми размерами сосудов (118). Также доказано, что периоды преходящей ишемии хуже переносятся на фоне гипертрофии ЛЖ, более характерной для женщин, а ЗСН является независимым предиктором смертности у мужчин и женщин, подвергающихся коронарной ангиопластике (119).
В последнее время отмечается тенденция к улучшению результатов применения любых видов ЧKB у женщин, несмотря на увеличение их возраста и частоты комплексного поражения коронарного русла по сравнению с предыдущими периодами. Так, в регистре NHLB1 по ЧТКА за 1993-1994 г. отмечен рост частоты успеха вмешательства и снижение числа осложнений у женщин по сравнению с регистром 1985-1986 г. (24). В исследовании BARI госпитальная смертность, частота ИМ, экстренного КШ и пятилетняя выживаемость были одинаковы у мужчин и женщин, подвергшихся ЧТКА, хотя у женщин чаще регистрировались эпизоды ЗСН и отека легких во время процедуры (120).
В одном из регистров, включившем 373 пациентов, выполнен анализ результатов ПА. Непосредственные и отдаленные исходы были одинаковыми, но у женщин наблюдался меньший успех вмешательства (73% по сравнению с 83% у мужчин, р=0,011), что вновь объяснялось меньшим диаметром сосудов (121). Тем не менее, в настоящее время более высокий риск коронарной реваскуляризации у женщин практически не оказывает влияния на ее ближайшее и отдаленные результаты. Главным образом, увеличению количества неблагоприятных исходов у женщин способствуют сопутствующие заболевания, хотя и сам пол обладает незначительным независимым эффектом. Наконец, важно отметить, что у женщин непосредственные результаты коронарного вмешательства улучшились, а отдаленные остаются превосходными. Поэтому, возможность проведения 4KB женщинам, нуждающимся в реваскуляризации, следует рассматривать с оптимистических позиций (табл. 7).
Таблица 7. Риск смертности в зависимоти от пола.
М - мужчины, Ж - женщины, ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал; NS - различие не достоверно. Для расшифровки названий исследований см. источники.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Все для вашего сердца - все разделы сайта |
| Для всех: | Начало | Кто мы | Все услуги | Мы рекомендуем |
| Для пациентов: | Ишемия миокарда | диагностика | Лечение | Хирургия | Терапия | Профилактика | Памятка пациенту | После операции | Как получить консультацию | Анализы до операции | Стоимость |
| ;Для врачей: | Коронарное шунтирование | Ангиопластика | Показания к интервенционной тактике | Оригиналы руководств, ссылки | Шкала оценки риска | Приказ МЗ РФ N 220 | Регистрация | Прайс-дисты |
|
Публикация материалов только с разрешения администрации сайта |
 |
|
|
| Телефон горячей линии по коронарному шунтированию: (495) 225 52 54 |
