 |
| |
|
ПОКАЗАНИЯ К ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ТАКТИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ |
|
|
|
3. Нестабильная стенокардия
Таблица 6
Краткосрочный прогноз риска смерти от ИМ у больных с нестабильной стенокардией
Латентная ишемия также определялась как прогностический фактор неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией, у которых риск сметри или. несмертельного ИМ характеризуется как средний ИЛИ высокий, необходима госпитализация для интенсивной медикаментозной терапии. Больным, более часа резистентным к агрессивной медикаментозной терапии или с рецидивом симптомов после первоначальной стабилизации и считающимся поэтому резистентными, необходимо провести неотложную или срочную коро-нарографию и рассмотреть вопрос об ин-трааортальной контрпульсации. Неотложная катетеризация представляет собой диагностическое исследование, выполняемое немедленно или как можно скорее, то есть в течение 6 ч. Срочная коронаро-графия представляет собой исследование, выполняемое в течение 24 ч после госпитализации.
Для больных, чье состояние стабилизируется после первичного лечения, в Рекомендациях AHCPR по клинической практике при нестабильной стенокардии предлагаются или «ранняя инвазивная» или «ранняя консервативная» стратегия. При ранней инвазивной стратегии всем госпитализированным больным (со средним или высоким риском) без противопоказаний проводится выборочная катетеризация сердца в течение 48 ч после госпитализации. При ранней консервативной стратегии на катетеризацию сердца направляются только больные с признаками высокого риска (предшествующая реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ < 0,50, злокачественная желудочковая аритмия, персис-тирующая или рецидивирующая ишеми-ческая боль и/или данные функционального обследования, свидетельствующие о высоком риске). В исследовании TIMI IIIB низкий коэффициент смертности в течение 6 нед (2,4%) и инфаркта или повторного инфаркта (6,3%) был достигнут и при помощи ранней консервативной, и ранней инвазивной стратегий. Тем не менее применение ранней инвазивной стратегии привело к меньшей продолжительности пребывания в стационаре (LOS) и меньшему количеству повторных госпитализаций, а также к более редкому применению антиангинозных препаратов [151]. При дальнейшем анализе больных в исследовании TIMI IIIB, которым выполнялась ТЛБАП, эта процедура в течение 24 часов после госпитализации была независимым прогностическим фактором, особенно у тех, кому проводилось неотложное лечение [152]. Этот комитет считает, что ранняя инвазивная стратегия с ранней коронарографией полезна и эффективна, хотя, возможно, ее лучше проводить после 24 ч агрессивной медикаментозной терапии, включающей аспирин, стандартный гепарин или гепарин с низким молекулярным весом и ингибитор гликопротеина Ilb/IIIa, если это позволяет клиническая ситуация.
Как отмечено выше, проведение коронарографии показано при нестабильной стенокардии, когда есть вероятность, что последующая реваскуляризация изменит естественное течение болезни, или когда у больных продолжаются клинические симптомы. Если симптомы не устранимы, в рекомендациях предписывается неотложная или срочная коронарография. Частота истинно рефрактерной стенокардии оценивалась в группе из 125 больных с нестабильной стенокардией, исследованных в течение 5-летнего периода в новую эпоху терапии при помощи 5 препаратов (внутривенного гепарина, аспирина, нитратов, блокаторов кальциевых каналов и бета-блокаторов). Продолжительность стенокардии в покое с обратимыми изменениями на ЭКГ составляла >20 мин у всех больных. Из 52% больных, считающихся лечащими практикующими врачами резистентными к медикаментозному лечению, 83% больных могли быть избавлены от боли в груди при помощи более агрессивного режима медикаментозной терапии. Было установлено лишь небольшое количество случаев нестабильной стенокардии, истинно рефрактерной к медикаментозному лечению при помощи этого комплекса из 5 препаратов, с коэффициентом 8,8% [153], и, возможно, оно было бы еще меньше при плановой терапии гепарином с низкомолекулярным весом и/или гликопротеином ПЬ/Ша, как это делается сейчас. У больных, которые таким образом были стабилизированы, коронаро-графия может быть отложена на 48 ч. Амбулаторная оценка больных низкого риска (табл. 6) должна быть начата вовремя и включать тестирование с физической нагрузкой для больных с нормальной ЭКГ в покое, не принимающих дигоксин, или тестирование с физической или фармакологической нагрузкой со сканированием миокардиальной перфузии или эхо-кардиографией для всех остальных. Также важна оценка функции левого желудочка. У больных с низким риском и диагносци-рованной ИБС необходимо определить, показана ли реваскуляризация. У больных без данных о наличии ИБС необходимо установить диагноз и риск неблагоприятного исхода.
У многих больных с рецидивами дискомфорта в груди, не подозрительных на ишемическую стенокардию, в течение 5 лет коронарограммы были нормальными. Хотя многие из этих больных неоднократно обращались за помощью в связи с сердечно-сосудистой патологией, считается, что повторная ангиография не показана, за исключением случаев клинических проявлений, убедительно позволяющих предположить наличие новой ИБС.
Больные с вариантной стенокардией могут иметь боль в груди и острые изменения на ЭКГ. Катетеризация сердца обычно выполняется у этих больных для установления диагноза и исключения стойкого стенотического поражения, которое может потребовать реваскуляризации.
Рекомендации для коронарографии
при нестабильных коронарных
синдромах
Класс I
1. Высокий или средний риск неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией (табл. 6), резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации.Рекомендуется неотложная катетеризация. (Уровень свидетельства: В)
2. Высокий риск неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией
(табл. 6). Рекомендуется срочная катетеризация. (Уровень свидетельства: В) 3. Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском, которая стабилизи
руется после первоначально начатого лечения. (Уровень свидетельства: А) 4. Первоначально в течение непродолжительного времени нестабильная стенокар
дия с низким риском (табл. 6), которая впоследствии начинает характеризоваться высоким риском по данным неинвазивного тестирования (табл. 5). (Уровень свидетельства: В) 5. Подозрение на стенокардию варианта rinzmetal. (Уровень свидетельства: С)
Класс II a
Нет.
Класс IIb
Краткосрочная нестабильная стенокардия с низким риском без критериев высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
1. Рецидивы боли в груди, позволяющие предположить нестабильную стенокардию, но без объективных клинических признаков ишемии и с нормальными коронарограммами в течение последних 5 лет. (Уровень свидетельства: С)
2. Нестабильная стенокардия у больных, не подходящих для коронарной реваску
ляризации, или у которых коронарная реваскуляризация не улучшит качество или не увеличит продолжительность жизни. (Уровень свидетельства: С) 4. Рецидив симптомов после реваскуляризации
а. Определения
Признаки ишемии миокарда у больного, которому была выполнена реваскуляризация (ТЛБАП или АКШ), могут возникать из-за того, что ишемизирован-ный миокард не был реваскуляризирован преднамеренно, по техническим или клиническим причинам, или из-за того, что лечение было отложено на более поздние сроки, и больной оставался симптомным. И наоборот, они могут проявляться вследствие повторного стеноза, окклюзии шунта или прогрессирования атеросклероза. Ишемия может проявляться в виде рецидива предпроцедурных симптомов. Тем не менее иногда, особенно после хирургической реваскуляризации, рецидив ишемии может проявляться нетипичными признаками. Несомненно, большее количество случаев латентной ишемии наблюдается у послеоперационных больных [154, 155].
б. Рецидив симптомов после катетерной реваскуляризации
(1) Внезапная окклюзия коронарной артерии после катетерной реваскуляризации
Внезапная окклюзия коронарной артерии осложняет от 2 до 11% случаев чрес-кожных коронарных интервенционных процедур и только при баллонной ангиопластике приводит к высокой смертности (до 5%), ИМ (до 27%) и потребности в неотложном шунтировании (до 10%) [156—159]. В большинстве случаев острую окклюзию можно ликвидировать при помощи стентирования, и она обратима у большинства таких больных, что снижает число осложнений до < 2%. Тем не менее для больных, проходимость артерий у которых восстановить невозможно, характерен высокий риск смерти, ИМ или потребности в неотложном АКШ. Более того, результаты долгосрочного наблюдения за больными с тяжелыми клиническими ишемическими осложнениями после внезапной окклюзии позволяют предположить, что у них продолжает сохраняться более высокий риск по сравнению с больными, у которых проходимость артерий была успешно восстановлена [159]. Наоборот, когда окклюзия устраняется, исход благоприятен. В исследовании Кливлендской клиники [160] 88 больных из числа 4863 с выполненной ангиопластикой, у которых возникшая в лаборатории окклюзия была успешно ликвидирована, сравнивались с 4775 больными, процедура которым была выполнена без осложнений. В результатах в течение 1 года разницы по группам обнаружено не было. Учитывая эти данные, коронарография обычно выполняется неотложно у любого больного с подозрением на внезапную окклюзию с намерением провести повторную интервенцию, если это возможно.
Острая окклюзия после баллонной ангиопластики обычно происходит в первые 24 часа. При имплантации внутрико-ронарного стента окклюзия возникает в течение более продолжительного (от 3 до 11 дней) периода времени и носит название «подострого тромбоза». Коэффициент подострого тромбоза значительно выше (10,1%) при неотложном стентирова-нии по сравнению с плановым стентиро-ванием. При применении современных методов имплантации стента и антитром-богенной терапии частота подострой окклюзии составляет < 1% [161, 192]. Когда она возникает, подострый тромбоз стента проявляется как острый коронарный синдром, подобный острой окклюзии и острому ИМ. В таких случаях показана неотложная катетеризация,
(2) Повышение уровня ферментов во время процедуры
Повышение уровня ферментных маркеров некроза миокарда происходит после чрескожных интервенционных процедур у 12—22% больных. У больных с нестабильной стенокардией и ИМ без Q-волн повышение уровня этих маркеров предвещает неблагоприятный прогноз. Бессимптомное повышение уровня ферментных маркеров после коронарных интервенций ранее расценивалось многими как не имеющее клинически никакого значения. Тем не менее оценка популяции CAVEAT (n = 1012) показала худший клинический исход для больных с повышенным уровнем СК после процедуры [163]. Подобным образом при изучении применения нового ангиопластического устройства было показано, что повышение уровня ферментов предсказывает госпитальные осложнения [164]. Напротив, при исследовании 565 больных после направленной атерэктомии корреляция между повышениями изоформ СК-МВ и неблагоприятными долгосрочными побочными последствиями подтверждена не была [165]. Предварительные данные позволяют предположить, что блокада тромбоцитами рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa может снизить риск повышения уровня ферментов у больных, которым проводилось лечение при помощи ангиопластики, направленной атерэктомии или агентирования, и у больных, которым было произведено интервенционное вмешательство на подкожной вене ноги [164, 166, 167]. Хотя, по всей видимости, худший исход в отдаленном периоде связан с микронекрозом, четкие показания для проведения коронарографии в этой ситуации по-прежнему отсутствуют. Соответственно, комитет считает, что лечение этих больных следует основывать на других клинических рекомендациях, обсуждаемых в данном документе.
(3) Рестеноз
Рецидив стеноза после чрескожной транслюминальной коронарной интервенции по-прежнему является основным препятствием для долгосрочного клинического успеха процедуры. Необходимо провести различие между клиническим и ангиографическим рестёЭозом. Клинический, то есть симптоматический, рестеноз следует подозревать у больных с рецидивом стенокардии, возникшим не позднее, чем через 9 мес после процедуры катетер-ной реваскуляризации миокарда. Как зарегистрировано во многих контролируемых клинических исследованиях с ангиографическим долгосрочным наблюдением, количество случаев клинического рес-теноза соответствует количеству реваску-ляризированных поражений. Клиническое представление о рестенозе обычно отражает его индекс; 75% больных, изначально имевших нестабильную стенокардию, будут повторно иметь стенокардию. У других больных наблюдается стойкое прогрессирование ангинозных симптомов в течение нескольких недель. Ангиогра-фически выявленный рестеноз (часто определяемый как рецидив стеноза > 50%) не всегда проявляется клинически, а его частота всегда выше, чем частота клинического рестеноза. Хотя при коронарографии у бессимптомных больных после ангиопластики с положительными результатами теста на физическую нагрузку может быть выявлен ангиографический рестеноз, для этих больных обычно характерен хороший прогноз, а бессимптомный ангиографический рестеноз может подвергнуться регрессу [168]. Развитие клинических симптомов в сроки свыше 9 мес после ТЛБАП более вероятно обусловлено про-грессированием нативной ИБС, нежели рестеноза [169, 170].
Коронарография обычно проводится у симптомных больных с подозрением на рестеноз для повторной оценки анатомии и потребности в повторной реваскуляризации. Следовательно, при серьезном подозрении на рестеноз коронарография обычно выполняется в центре, где повторная реваскуляризация может быть выполнена непосредственно после получения ангиограммы.
В соответствии с рекомендациями по неинвазивному тестированию комитет не рекомендует рутинную неинвазивную оценку бессимптомных больных после ангиопластики. Он рекомендует выборочное тестирование больных, риск у которых особенно высок, таких, как больные со сниженной функцией левого желудочка, множественным поражением коронарных сосудов, поражением проксимальной части левой нисходящей коронарной артерии, наличием остановки сердца в анамнезе, диабетом, вредными профессиями и субоптимальными результатами ТЛБАП. Коронарография показана, если неинвазивное тестирование было проведено у бессимптомных больных после ангиопластики, и в результате его выявлены факторы высокого риска неблагоприятного исхода. Бессимптомных больных с аномальными, но не свидетельствующими о высоком риске результатами неинвазивного тестирования зачастую можно успешно лечить при помощи медикаментозной терапии, а ко-ронарографию проводить только при развитии симптомов или наличии факторов высокого риска по данным неинвазивного тестирования.
в. Рецидив симптомов после операции аортокоронарного шунтирования
Пациенты, которым до этого была проведена операция АКШ и у которых развилась послеоперационная стенокардия, представляют собой важную подгруппу больных, которым требуются тщательные оценка и лечение. Артериальные шунты зачастую проходимы в течение по меньшей мере 15 лет. Шунты подкожной вены бедра более подвержены развитию атеросклероза и последующей окклюзии. Приблизительно у 10% больных происходит окклюзия венозных шунтов в первые 2 мес после операции и еще у 10% — в течение 1 года после операции [171]. Проходимость венозных шунтов относительно стабильна в сроки от 3 до 5 лет, но по прошествии 10 лет в 40% венозных шунтов возникает окклюзия [172]. В исследовании, включавшем 977 больных после операции АКШ, у 30% больных наблюдалась стенокардия в течение первого года, у 46% — по прошествии 3 лет, и у 50% — по прошествии 8 лет долгосрочного наблюдения [173]. Послеоперационная стенокардия наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин [174]. Более того, у многих послеоперационных больных наблюдается асимптоматическая ишемия миокарда [155]. Послеоперационная ишемия представляет собой все более серьезную проблему. Например, в реестре ВАШ [175] число больных, представляемых для рева-скуляризации, у которых уже ранее выполнена хирургическая реваскуляриза-ция, повысилось с 20 до 33% в течение периода внесения в реестр. Обычно считается, что у больных с рецидивом ишемии после операции аортокоронарного шунтирования более высокий риск неблагоприятного исхода; лечение должно сбалансировать риск повторной операции с риском медикаментозной терапии или чрескожной реваскуляризации. Послеоперационный риск зависит как от возраста, так и от клинического состояния больного [176]. В исследовании, включавшем 2030 больных, за которыми велось долгосрочное наблюдение в течение периода в среднем 7,8 лет после операции в одном месте, средняя летальность составила 5,7% у больных, которым выполнялась плановая повторная операция, по сравнению с 10,9% — при проведении у этой категории больных срочной повторной операции, и 16,4% - при неотложной операции [177]. Уровень выживания в течение 5 и 10 лет составил 76 и 55% для больных в возрасте < 50 лет и 63 и 40% для больных в возрасте > 70 лет соответственно.
Эндоваскулярная методика привлекательна как альтернатива высокому риску повторной операции, но сама не лишена риска, особенно при выполнении в старом венозном шунте. В исследовании 89 поражений шунтов из подкожной вены бедра у 75 больных со стенокардией, резистентной к медикаментозному лечению, которых лечили эндоваскулярно, клинический успех (ангиографический успех плюс выписка из больницы без крупного осложнения) был достигнут у 70 больных [178]. В этих сериях ранняя летальность составила 3%; у 3% больных произошел несмертельный ИМ и 1% больных потребовалась неотложная повторная операция. В отдаленные сроки наблюдения 23% больных была выполнена повторная ТЛБАП, 3% потребовалась повторная операция, 25% — скончались. Долгосрочную выживаемость этого контингента сравнили с выживаемостью в группе больных, которым выполнялась операция. Через 30 дней выживаемость была лучше в группе больных, которым проводилась ангиопластика шунтов (97% по сравнению с 92%), но через 6 мес разницы не было, а через 5 лет уже наблюдалась тенденция к лучшей выживаемости в группе больных, которым выполнялась повторная операция. Другие чрескожные методы, такие, как атерэктомия при помощи транслюми-нальной экстракции, эксимерный лазер и направленная коронарная атерэктомия, по всей видимости, не обеспечивают лучшей эффективности при лечении атеросклероза венозных шунтов по сравнению со стандартной баллонной ангиопластикой [179—183]. Применение коронарных стентов при стенозировании шунтов из подкожной вены бедра становится практически обычным делом [184, 185]. В одном рандомизированном контролируемом исследовании оценивалась роль установки стентов при стенозах шунтов из подкожной вены бедра. В исследовании SAVED больные были рандомизированы на группы стентирования и баллонной ангиопластики. Стационарные результаты были одинаковыми, но в отдаленные сроки наблюдалось значительное уменьшение количества случаев повторной ревас-куляризации через 6 мес после процедуры в группе стентирования [186].
Проведение коронарографии показано у больных с симптомами в первые 12 мес после операции шунтирования, из-за низкого риска реваскуляризации при помощи чрескожного метода. Ангиографии следует избегать у больных после шунтирования, которые вследствие возраста или наличия сопутствующей патологии плохо подходят для повторной реваскуляризации: повторной операции или ангиопластики. Больные после шунтирования, имеющие факторы высокого риска по данным неинвазивных методов, нуждаются в последующей реваскуляризации и им показана коронарография. У больных с рецидивом симптомов после операции, но с низким риском по данным неинвазивного тестирования (наличие коллатералей) возможно медикаментозное лечение с последующей ангиографией. Рекомендации по коронарографии
у больных с ишемией после реваскуляризации
Класс I
1. Подозрение на внезапную окклюзию или подострый тромбоз стента после чрескожной реваскуляризации. (Уровень свидетельства: В)
2. Рецидив стенокардии или критерии высокого риска при неинвазивной оценке (табл. 5) в течение 9 мес с момента чрескожной реваскуляризации. (Уровень свидетельства: С)
Класс Па
1. Рецидив симптоматической ишемии в течение 12 месяцев с момента АКШ. (Уровень свидетельства: В)
2. Неинвазивные признаки критериев высокого риска, наблюдающиеся в любое время после операции. (Уровень свидетельства: В)
3. Рецидив стенокардии, недостаточно контролируемый медикаментозной терапией после реваскуляризации. (Уровень свидетельства: С)
Класс lib
1. Бессимптомный больной после ТЛБАП с подозрением на рестеноз в первые не сколько месяцев после ангиопластики согласно аномальным данным неинвазивного тестирования, но без неинвазивных критериев высокого риска. (Уровень
свидетельства: В) 2. Рецидив стенокардии без критериев высокого риска по данным неинвазивного тестирования, возникший более, чем через год после операции. (Уровень свидетельства: С)
3. Бессимптомный больной после шунтирования, у которого по данным серийного неинвазивного тестирования было зарегистрировано ухудшение, но при неинвазивном тестировании не были установлены факторы высокого риска. (Уровень
свидетельства: С) Класс III
1. Симптомы после шунтирования у больного, не подходящего для повторной реваскуляризации. (Уровень свидетельства: С) 2. Рутинная ангиография у бессимптомных больных после ТЛБАП или иной операции, только если она не является частью утвержденного протокола исследования. (Уровень свидетельства: С)
5. Острый Инфаркт Миокарда
а. Введение
В течение предшествующих 15 лет лечение ИМ с б-волнами от пассивного подхода, делающего упор на поддерживающий уход и лечение осложнений, продвинулось к более активному терапевтическому подходу Во время или после ИМ коронарография редко проводится только лишь в диагностических целях. Подавляющее большинство процедур выполняется для оценки возможности проведения чре-скожной или хирургической реваскуляри-зации. Таким образом, необходимость выполнения коронарографии после ИМ связана с эффективностью этих процедур ре-васкуляризации, оцениваемой по улучшению результатов лечения больного. Как указывалось в разделе II, в нескольких недавних исследованиях были продемонстрированы различия в подходах к применению коронарографии после ИМ между разными штатами США, между США и Канадой, между государственными медицинскими учреждениями и частными платными клиниками, между врачами первичной помощи и специалистами-кардиологами и между инвазивными и неиназивными кардиологами [43—45, 47, 48, 60, 187]. Эти данные не свидетельствуют о последовательной связи между увеличением применения коронарографии после ИМ и улучшением результатов лечения.
Руководство по ТЛБАП, операции АКШ и лечению больных с острым ИМ было опубликовано специальной комиссией АСС/АНА по оценке диагностических и терапевтических процедур за последние 5 лет и содержит рекомендации, относящиеся к применению коронарографии [188-190]. б. Определения
Согласно критериям ВОЗ диагностика ИМ основывается на наличии по крайней мере двух из следующих моментов: 1) клинических данных о боли в груди ишемического типа в анамнезе, 2) изменений в кривых серийных ЭКГ и 3) повышении и понижении уровней ферментных факторов некроза клеток миокарда [191, 192]. Обычно больные с ишемической болью в груди и подозрением на ИМ классифицируются по наличию или отсутствию повышения сегмента ST, и это разделение следует применять в данных рекомендациях. У большинства больных с ишемической болью в груди и повышением сегмента STвпоследствии появляется какой-либо ферментный фактор некроза миокарда с зубцом Q или без такового. У некоторых больных с ишемической болью в груди и без повышения сегмента ST выявляются сывороточные маркеры некроза миокарда с зубцом Q или без такового, в то время как другие больные без повышения сывороточных маркеров позже классифицируются как страдающие нестабильной стенокардией (рис. 3).
Рис. 3. Номенклатура острых коронарных синдромов.
У пациентов с ишемическим дискомфортом ЭКГ может быть с подъемом сегмента ST и без него. Большинство пациентов с подъемом сегмента ST (большая стрелка) в конце концов переносят острый инфаркт миокарда с изменениями (Q-зубца, а меньшинство (маленькая стрелка) — острый инфаркт миокарда без изменений Q-зубца. У пациентов без отклонений сегмента ST в последующем диагносцируют либо нестабильную стенокардию, либо острый инфаркт миокарда без изменений Q-волны на основании обнаружения в плазме СК-МВ. Меньший процент пациентов страдает острым инфарктом миокарда с изменениями (?-зубца. Спектр клинических состояний от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда с изменениями Q-зубца и без них определяются как острые коронарные синдромы.
* Положительный сывороточный кардиальный маркер Эти рекомендации были разработаны согласно общей схеме, применяемой для систематизации «Рекомендаций АСС/АНА по лечению больных с острым инфарктом миокарда» [190]. Соответственно, применение коронарографии оценивалось в 3-х разных промежутках времени после инфаркта. Необходимо подчеркнуть тем не менее, что эти периоды времени брались несколько произвольно, так как больные с ИМ могут быть не сразу выявлены, не одинаково оценены по времени возникновения ИМ, и заболевание у них может развиваться разными темпами. Также с клинической точки зрения важно стратифицировать больных с подозрением на ИМ по наличию или отсутствию повышения сегмента 5Гна ЭКГ. Так как клинические исходы, особенно после тромболизиса, сходны, мы включили в группу с повышением сегмента ST больных с типичной ишемической болью в груди и вновь возникшей (или предположительно вновь возникшей)
блокадой ножек пучка Гиса, затрудняющей ЭКГ-диагностику ИМ. Больные с постоянной ишемической болью в груди, но без повышения сегмента ST, являются отдельной группой с показаниями к корона-рографии, отличной от показаний для больных с повышением сегмента ST.
Первый обсуждаемый период времени относится к применению коронарогра-фии во время первичной диагностики и лечения больного в отделении неотложной помощи. Для больного со значительным повышением сегмента 5Тили блокадой ножек пучка Гиса, затрудняющей диагностику ИМ, коронарография сопряжена с намерением проведения первичной ТЛБАП в качестве альтернативы тромбо-лизису Другие обсуждаемые показания относятся к больным с похожими данными ЭКГ, которым не проводилась первичная ТЛБАП (то есть проводился тромбо-лизис или нереперфузионная терапия), или больным с сильным подозрением на ИМ, но без повышения сегмента ST.
Второй период времени относится к применению коронарографии на стадии стационарного лечения больного с ИМ. В этот период потребность в коронарографии обычно вызвана развитием какого-либо осложнения инфаркта, такого, как спонтанный рецидив ишемии, сердечная недостаточность, связанная с ДМЖП, дисфункция сосочковой мышцы или пер-систирующие злокачественные аритмии, возникающие в течение первых 24 ч после инфаркта.
Заключительный период времени после ИМ, в который может понадобиться коронарография, неизбежно наступает, когда больного подготавливают к выписке из больницы и проводят стратификацию риска. В практических условиях это определяется не периодом времени, прошедшим после инфаркта, а необходимостью установления риска возникновения симптомов и потребностью в дополнительном лечении. Процесс установления риска происходит на протяжении всего времени контакта клинициста с больным по мере сбора информации о степени и последствиях инфаркта.
в. Коронарография во время первоначального лечения больных в отделении неотложной помощи
(1) Больные с подозрением на ИМ и повышением сегмента ST
или блокадой ножек пучка Гиса
Из всех больных, которым ставится окончательный диагноз острого ИМ, наиболее подробно изучались больные с повышением сегмента ST. Для больных с повышением сегмента ST характерна высокая вероятность закупорки инфарциро-ванной артерии тромбом [193,194]. Существуют веские данные, показывающие, что коронарную перфузию можно выполнять или при помощи внутривенного тромболизиса, или путем механической интервенции в инфарцированную артерию. Так как получаемый эффект прямо связан со временем, требуемым для восстановления нормального (балл III по TIMI) периферического кровотока [195—197], решение о методе лечения необходимо принимать быстро, а задержка с началом реперфузионной терапии должна быть сведена до минимума. В «Рекомендациях АСС/АНА по лечению больных с острым инфарктом миокарда» всесторонне обсуждаются показания, противопоказания, преимущества и недостатки тромболизиса и прямой коронаропластики [190]. Хотя целью этих рекомендаций не является подробное повторное изучение достоинств двух стратегий реперфузии, это быстро развивающаяся область, и есть некоторые новые данные.
(а) Коронарография непосредственно после тромболизиса
После того как врач-клиницист принял решение о назначении системного тромболитического препарата, существуют 2 обстоятельства, при которых коронарная ангиография связана с намерением провести ТЛБАП. Первое включает повседневное применение коронарографии и ТЛБАП непосредственно после тромболизиса. В ходе многих ранних исследований внутривенного (в/в) тромболизиса было установлено, что проходимость ин-фарцированной артерии не могла быть восстановлена в течение периода 90 мин у 20-40% больных [198-200]. Даже при применяемых в настоящее время режимах лечения, тромболизис бывает неудачен у 10-25% больных [197-201]. Несмотря на удачную первоначальную реперфузию, повторная окклюзия возникает еще у 12% больных [202], а у большинства больных после тромболизиса сохраняется значительный стеноз [198-200]. В нескольких небольших и трех рандомизированных исследованиях, проспективных испытаниях по этим моментам оценивалась стратегия, при которой коронарография с последующей ТЛБАП по поводу остаточного стеноза рутинно выполняется у всех больных после тромболизиса [198-200, 203-207]. В этих исследованиях была выдвинута гипотеза, что диагностика и расширение остаточного стеноза могут улучшить результаты лечения. Результаты исследования TIMI IIA [200], исследования «Тромболизис при остром инфаркте миокарда» (TAMI) [198] и исследования Европейской совместной исследовательской группы [199] позволяют сделать одинаковый вывод о том, что коронарография и ТЛБАП непосредственно после тромболизиса не защищают миокард и не снижают частоту повторных инфарктов или смертности по сравнению с более консервативным подходом, при котором ангио-графическая оценка и вмешательство оставляются только для больных со спонтанной или индуцируемой ишемией после инфаркта. Более того, у больных, которым была выполнена ТЛБАП в течение нескольких часов непосредственно после тромболизиса, наблюдался более высокий процент осложнений в течение 24 ч и смертности в течение года.
Хотя нельзя порекомендовать обычное использование коронарографии и ТЛБАП непосредственно после тромболизиса у всех больных, существуют отдельные случаи, когда есть серьезные подозрения на неудачу тромболизиса. В этой клинической ситуации рекомендуется рекана-лизация инфарцированной артерии при помощи так называемый «спасительной» или «вспомогательной» ТЛБАП [190] для обеспечения проходимости пораженной артерии, сохранения любой оставшейся части жизнеспособного миокарда и улучшения выживаемости. К сожалению, нет надежного метода для определения того, у каких больных тромболизис был неудачным.
Клинические признаки реперфузии, такие как исчезновение боли в груди, нормализация сегмента iST(ero снижение) и возникновение аритмий, характерных для реперфузии, необязательно предсказывают успех или неудачу тромболизиса [208], а применение коронарографии непосредственно после тромболизиса у всех больных представляется непрактичным и дорогостоящим и может быть причиной кровотечения. Тем не менее существуют некоторые больные, клиническое течение инфаркта у которых дает серьезные основания предположить неудачу тромболизиса. У этих больных зачастую наблюдаются интенсивная боль в груди и ухудшение клинического или гемодинамического состояния. Возможность немедленной коронарографии с последующей ТЛБАП при этих обстоятельствах изучалась в нескольких нерандомизированных [209-211] и рандомизированных [212—214] исследованиях. В крупнейшем на сегодняшний день рандомизированном исследовании больным с впервые произошедшим у них инфарктом передней стенки в пределах 8 ч после окклюзии артерии была назначена либо ТЛБАП, либо консервативное лечение (аспирин, гепарин и коронарные вазо-дилататоры) после коронарографии [212]. Хотя не было различий в ФВ в покое через 30 дней после ИМ, ФВ при нагрузке была выше (0,43±0,15% по сравнению с 0,38+0,13%), а составная конечная точка смерти или серьезной сердечной недостаточности была ниже у больных, которым выполнялась спасительная ангиопластика (6% по сравнению с 17%). Исход после спасительной ангиопластики также оценивался в ангиографическом подисследо-вании в GUSTO-1 [211]. Клинические и ангиографические результаты лечения у 198 больных, которым выполнялась спасительная ТЛБАП, сравнивались с результатами у 266 больных, которым проводилось консервативное лечение после неудачного тромболизиса, и с результатами у 1058 больных после успешного тромболизиса, причем данные больных последних двух групп были получены при помощи ангиографии. Хотя распределение на тромболизис было рандомизированным, больные для проведения спасительной ТЛБАП отбирались исследователями, и у этих больных наблюдалась тенденция к наличию прогностических факторов неблагоприятного исхода. При помощи спасительной ТЛБАП была успешно восстановлена проходимость 88,4% окклюзиро-ванных артерий, в 68% — кровоток достиг 3 баллов по классификации TIML Хотя проходимость большинства артерий была восстановлена при помощи спасительной ТЛБАП, данные о функции ЛЖ и коэффициенте смертности не отличались от таковых в группе больных с закрытой инфар-цированной артерией, у которых проводилось консервативное лечение. Уровень смертности, связанный с неудачной попыткой ТЛБАП, составил 30,4%, но у 5 из 7 скончавшихся больных до процедуры наблюдался кардиогенный шок. Эти данные схожи с данными исследования TIMI, в которых спасительная ТЛБАП была успешной в 82% случаев, но в смертности в течение 21 дня разницы не было (12% для спасительной ТЛБАП по сравнению с 7% для медикаментозной терапии), а коэффициент смертности после неудачной попытки ТЛБАП составил 33% [210]. На основании доступных данных комитет не может рекомендовать широкое применение коронарографии с последующей спасительной ТЛБАП у всех больных с подозрением на неудачный тромболизис, но считает, что она может быть полезной у некоторых выборочных больных. (б) Коронарография с первичной ангиопластикой при остром ИМ
Целью настоящего документа являются рекомендации, относящиеся только к проведению коронарографии, но при этом коронарография является обязательной частью первичной процедуры ТЛБАП, а стратегия первичной ТЛБАП действительно включает коронарографию с последующим распределением больных для проведения наиболее подходящих методов реперфузии. Эта область представляет собой значительный интерес не только для оценки эффективности первичной ТЛБАП, но также из-за полезности экстренной коронарографии как инструмента распределения больных [215]. Таким образом, комитет считает необходимым подкрепить рекомендации Комитета АСС/АНА по острому инфаркту миокарда [190], подчеркнув соответствующую информацию, согласно которой были сделаны рекомендации и внесены некоторые новые данные, появившиеся к настоящему времени. Те, кто выступает за первичную ТЛБАП, выделяют несколько возможных преимуществ первоначального ангиогра-фического распределения больных для выбора направления стратегии реваскуля-ризации. Во-первых, хотя ТЛБАП используется для реваскуляризации после первоначальной коронарографии приблизительно у 90% исследованных больных, в небольшой подгруппе больных (приблизительно 5%) устанавливаются: ИБС с поражением трех сосудов или главного ствола левой коронарной артерии, или анатомические особенности, неподходящие для ТЛБАП, и у них хирургическая реваскуля-ризация может быть более подходящим выбором [216]. Во-вторых, быстро выполненная коронарография непосредственно после тромболизиса позволяет установить еще 5% больных, у которых проходимость инфарцированной артерии спонтанно восстановилась при остаточном сужении <70% и с наличием нормального кровотока за определяющим стенозом. У этих больных можно применять консервативное лечение, и существуют сомнения, стоит ли вообще применять тромболизис. В-третьих, иногда устанавливается, что тромболизис не подходит или не нужен для некоторых больных, например для больных, у которых ИМ вызван расслоением аорты, или у больных с подозрением на ИМ и блокаду пучка Гиса, у которых экстренная ангиография показывает отсутствие коронарной окклюзии. Наконец, непосредственная ангиография во время первоначальной оценки ИМ может быть полезной для определения больных не только с высоким, но и низким риском.
Результаты исследования «Primary Angioplasty in Myocardial Infarction-2» (PAMI-2) показывают, что при помощи сочетания клинических данных и данных катетеризации можно распределить на группы с высоким и низким риском больных с ИМ, у которых лечение при помощи первичной ТЛБАП было успешным [217, 218]. В исследовании PAMI-2 больных с низким риском не помещали в реанимацию, им не проводили дальнейшие неин-вазивные тестирования и выписывали на третий день после ИМ. Несмотря на более короткие сроки пребывания в стационаре (LOS) и более низкие затраты по сравнению с традиционным лечением, разницы в смертности и количестве случаев несмертельных осложнений за 6 мес не было. Смертность у другой половины больных, причисляемых к группе высокого риска, была приблизительно в 10 раз выше (3,8%), чем в группе больных с низким риском (0,4%), и у больных с более высоким риском наблюдалось большее количество случаев повторных стационарных инфарктов и рецидивов ишемии. Хотя первоначальные результаты первичной ТЛБАП при лечении острого ИМ были обнадеживающими [216, 219—222], в недавних исследованиях преимущество первичной ТЛБАП по сравнению с тром-болизисом в лечебном плане было уже меньше. В исследовании GUSTO lib 1138 больным были произвольно назначены лечение, или первичная ТЛБАП, или применение ускоренного активатора плазми-ногена ткани (tPA) [223]. Через 30 дней основная конечная точка (составная точек смерти, повторного инфаркта или инва-лидизирующего инсульта) составила 13,7% в группе tPA по сравнению с 9,6% в группе ТЛБАП (р = 0,03). Коэффициент смертности в группе тромболизиса составил 7% по сравнению с 5,7% в группе первичной ТЛБАП (р = 0,037). При первичной ТЛБАП преимуществ лечения было меньше, чем об этом сообщалось в предыдущих исследованиях, и к окончанию 6 мес периода разницы по основным конечным точкам между двумя группами не было. Более того, данные Реестра Проекта MITI не показали различий в коэффициенте смертности во время пребывания в стационаре (5,6% по сравнению с 5,5%) или через 3 года долгосрочного наблюдения среди 1050 больных, которым была выполнена первичная ТЛБАП, по сравнению с 2095 больными, у которых проводился тромболизис [224]. Трудно предсказать, каковы будут результаты сравнения этих двух видов лечения в будущем, потому что разрабатываются новые, более эффективные тромболитические препараты, в лечении острого ИМ возрастает роль ингибиторов гликопротеина ПЬ/Ша, и все больше данных позволяют предположить, что стенти-рование может обеспечить лучший результат, чем первичная ТЛБАП, как в острой стадии развития заболевания, так и через 6 мес. Во все более возрастающем числе наблюдательных и рандомизированных исследований оценивается роль установки коронарного стента по сравнению с баллонной ангиопластикой у больных с острым ИМ [225-231]. Данные всех исследований, за исключением одного, показали, что при применении разнообразных моделей стентов непосредственные результаты ангиографии улучшились, а коэффициент стационарных ишемических осложнений и ишемических осложнений за 30-дневный период значительно снизился. Частота рестеноза ответственного сосуда также стала ниже, чем при применении только одной баллонной ангиопластики. Сейчас проводится большое международное исследование для оценки роли антагонистов гликопротеина НЬ/Ша и стентирования при остром ИМ. Тем не менее на основании доступных данных могут быть сделаны некоторые заключения по сравнению тромболизиса и ангиопластики у больных, подходящих для тромболизиса. Ни в одном из этих сообщений не было показано, что состояние больных, у которых применялась первичная ангиопластика, хуже, чем больных, у которых проводился тромболизис. Таким образом, если интерпретировать настоящие данные, то результаты двух видов лечения практически одинаковы. Важно подчеркнуть, что одними из факторов, обусловливающих превосходный результат первичной ангиопластики, являются мастерство и опыт хирурга. Настоящий комитет разделяет опасения, выраженные в «Рекомендациях АСС/АНА для лечения больных с острым инфарктом миокарда» [ 190] по поводу широко распространенного применения первичной ТЛБАП для лечения острого ИМ. Специалисты, проводившие первичные исследования по ТЛБАП, были интервенционными кардиологами с большим опытом работы, что дало возможность удачно выполнить ТЛБАП в течение небольшого временного промежутка: от 60 до 90 мин. Недавние предварительные данные позволяют предположить, что этот уровень эффективности не может быть повторен во всех ситуациях у всех больных с острым ИМ [232—234]. Более того, имелось общее предположение, что результаты первичной ТЛБАП могут быть экстраполированы для всех больных с острым ИМ, но эти исследования включали только больных, которые фактически подходили для тромболизиса и относились к группе достаточно низкого риска. Несмотря на тот факт, что первичная ТЛБАП зачастую выполняется у больных, у которых тромболизис исключен, этот важный вопрос изучался только в нескольких небольших ретроспективных исследованиях [222, 235, 236]. Когда первичная ТЛБАП выполняется в этих обстоятельствах, коэффициент ее успеха приближается к таковому у больных, подходящих для тромболизиса. Более того, коэффициент смертности за 6 мес, 1 год и 3 года является приемлемым, а частота других побочных кардиологических осложнений во время долгосрочного наблюдения не очень высока. Рандомизированное исследование, посвященное этому вопросу, может быть, никогда не будет проведено. Зная потенциальные благотворные эффекты реперфузии, трудно оправдать рандомизирование больных с противопоказаниями к тромболизису только на поддерживающую терапию, когда существует возможность ангиопластики. Пока нет доказательств обратного, проведение первичной ТЛБАП у больных с противопоказаниями к тромболизису кажется необходимым. Использование первичной ТЛБАП у больных с острым ИМ на фоне имеющегося или быстро развивающегося кардио-генного шока исследовалось в нескольких наблюдательных и нерандомизированных сериях. При проведении экстренной коронарографии с последующей ТЛБАП в этих обстоятельствах у больных выше коэффициент выживаемости, чем при традиционном лечении, и достигает в среднем 55% среди всех исследований [237—243]. Тем не менее польза от первичной ТЛБАП в значительной мере зависит от восстановления проходимости артерии. В исследовании Ли (Lee) и др. [238] коэффициент выживаемости составил 77% при удачном восстановлении проходимости артерии по сравнению с 18%, если в ходе процедуры восстановить проходимость артерии не удалось. В другом исследовании актуарный коэффициент выживаемости за 30 мес составил 54% после удачной ТЛБАП, но только 29% после неудачной процедуры [239]. Другие факторы, такие, как усиленное использование внутриаортальной контрпульсации или других вспомогательных устройств для ЛЖ, в этой ситуации могут способствовать успеху первичной ТЛБАП [238, 242]. Экстренная коронарография с последующим неотложным АКШ также применяется у больных с кардиогенным шоком после острого ИМ. В недавних сериях коэффициент операционной смертности колеблется от 12% [241] до 42% [244] у таких больных, а данные из нерандомизированного реестра SHOCK позволяют предположить, что при неотложном АКШ коэффициент смертности более низок (19%), чем при неотложной ТЛБАП (60%) [245]. Более полный набор рекомендаций и указаний для АКШ недавно был опубликован в других рекомендациях специального комитета АСС/АНА [189]. На 48-й Научной сессии АСС (1999 г.) Хочман (Hochman) представил предварительный доклад об исследовании SHOCK, в котором 152 больных с кардиогенным шоком вследствие острого ИМ были рандомизированы в группу стратегии неотложной реваскуляризации (ERV), а 150 других больных были рандомизированы в группу первоначальной стратегии медикаментозной стабилизации (IMS) с отсрочкой реваскуляризации до возникновения клинической необходимости. Через 30 дней коэффициент смертности между двумя группами значимо не различался, но через 6 мес коэффициент смертности в группе ERV был значительно ниже (53,7% по сравнению с 65,7%; р = 0,04). Анализ заранее определенной подгруппы больных в возрасте младше 75 лет показал значительное 16% снижение коэффициента смертности в группе ERV (41% по сравнению с 57% в группе IMS, р < 0,01). Из всей группы ERV приблизительно 60% была выполнена ТЛБАП, а 40% — АКШ; соответствующие коэффициенты смертности за 30-дневный период составили 45 и 42%. Важно отметить, что больные с кардиогенным шоком исключались из многих основных исследований по тромболизису. Недавние ретроспективные анализы Совместной группы исследователей фибри-нолитической терапии позволяют предположить, однако, что в этой подгруппе больных тромболизис может дать больший благотворный эффект, чем ожидалось ранее [246]. Тем не менее в настоящее время большинство клиницистов придерживаются тактики агрессивного инвазивного подхода к лечению больных с кардиогенным шоком.
В общем настоящий комитет допускает использование первичной ТЛБАП и стентирования в качестве альтернативы тромболизису, но серьезно озабочен по поводу широко распространившегося применения механических интервенций при остром ИМ хирургами без должной подготовки и опыта. Более того, хотя в литературе существует прецедент [247, 248], расширение использования первичной ТЛБАП в больницах без непосредственной хирургической подготовки является преждевременным. Применение этой процедуры без разбора может привести к неприемлемым задержкам в достижении реперфузии у некоторых больных и результатам ниже оптимальных, если она выполняется хирургами без надлежащего опыта. Строгие критерии исполнения необходимы для программ, предлагающих проводить первичную ТЛБАП таким образом, чтобы задержек реваскуляризации не происходило, а приемлемые результаты были установлены и зарегистрированы. В противном случае лечение необходимо сосредоточить на раннем применении тромболизиса.
Рекомендации для коронарографии
во время первичного лечения острого ИМ (с подозрением на ИМ и повышением сегмента ST па ЭКГ или наличием блокады пучка Гиса)
Коронарография в сочетании с намерением
выполнить первичную ТЛБАП Класс I
1. В качестве альтернативы тромболизису у ольных, которым можно провести ангиопластику инфарцированной артерии в течение 12 ч с момента возникновения симптомов или более, чем через 12 ч при персистировании ишемических симптомов, если
она выполняется достаточно быстро (стандарт выполнения: в течение 90 мин), лицами, имеющими опыт в выполнении данной процедуры (лица, выполняющие более 75 процедур ТЛБАП в год), при поддержке пытного персонала в надлежащей лабора торной обстановке (в центрах, выполняющих более 200 процедур ТЛБАП в год и имеющих возможность для проведения ардиохирургических операций). (Уровень свидетельства: А) 2. У больных, у которых со времени появления резкого повышения сегмента ST появления зубца Q или новой блокады левой ножки пучка Гиса прошло не более 36 ч, у которых развивается кардиогенный шок, возраст которых младше 75 лет и реваскуляризация может быть выполнена в течение 18 ч после возникновения шока.
Класс Па
1. В качестве стратегии реперфузии у больных, подходящих для реперфузии, но имеющих противопоказания для фибри-нолитической терапии, если ангиопластика может быть выполнена, как намечено выше в классе I. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
1. У больных, у которых с момента возникновения симптомов прошло не более 12 ч и у которых нет признаков ишемии миокарда. (Уровень свидетельства: А)
2. У больных, которые подходят для тромболизиса и которым выполняется первичная ангиопластика неопытным хирургом в лаборатории, не имеющей возможностей для проведения операций. (Уровень свидетельства: В)
Рекомендации для ранней коронарографии у больных
с подозрением на ИМ (повышением сегмента ST
или наличием блокады пучка Гиса),
у которых первичная ТЛБАП не выполняется Класс I
Нет.
Класс Па
Кардиогенный шок или персистирующая гемодинамическая нестабильность. (Ур овень свидетельства: В)
Класс lib
1. Развивающийся большой инфаркт или инфаркт передней стенки после тромболизиса, когда считается, что реперфузия не произошла и планируется экстренная ТЛБАП. (Уровень свидетельства: В)
2. Пограничное гемодинамическое состояние, но не подлинный кардиогенный шок, когда стандартное лечение (например коррекция давлений наполнения) не приводит к улучшению. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
1. У больных, у которых выполнялся тромболизис и у которых нет симптомов ишемии. (Уровень свидетельства: А)
2. Рутинное применение ангиографии и последующей ТЛБАП в течение 24 ч после назначения тромболитических средств. (Уровень свидетельства: А). (2) Больные с подозрением на ИМ, но без повышения
сегмента ST на ЭКГ Приблизительно у 50% больных с ИМ не происходит повышение сегмента ST, a скорее имеются неясные изменения на ЭКГ [249, 250]. Считается, что большинство ИМ без зубца Q на ЭКГ вызываются разрывом атеросклеротических бляшек с преходящей окклюзией коронарной артерии [133, 251—253]. Это может произойти с преходящим повышением сегмента ST или без такового [254]. Хотя коронарная окклюзия зачастую обнаруживается у больных с ИМ с зубцом Q, она встречается значительно реже, чем у больных с ИМ без зубца Q [193, 194, 251, 255]. При ангиографии в течение 24 ч после возникновения симптомов при ИМ без зубца Q окклюзия коронарной артерии регистрируется только в 26-39%. Удивительно, что при выполнении ангиографии через 3—7 дней после инфаркта количество случаев окклюзии возрастает до 42%. Данные многих ранних исследований позволяют предположить, что для больных с ИМ без зубца Q характерен достаточно низкий коэффициент госпитальной летальности [256], но в настоящее время известно, что рецидив ишемии или ИМ и смерть у этого контингента больных происходят с угрожающей частотой [256—260].
Хотя в большинстве исследований по тромболизису основное внимание сосредоточивалось на больных с повышением сегмента ST [261—263], некоторые данные этих исследований относятся и к больным без повышения сегмента ST. В первом исследовании GISSI от тромболизиса, проведенного при помощи стрептокиназы, у больных без повышения сегмента ST эффекта не было, и фактически коэффициенты смертности были немного выше [261]. Подобные же наблюдения были проведены в исследовании ISIS-II (Second International Study of Infarct Survival) [262] и в двух рандомизированных исследованиях с применением tPA активатора плаз-миногенеза ткани у больных с неустойчивой стенокардией или ИМ без диагностических изменений сегмента ST [151, 264]. В этих последних исследованиях tPA не имел преимуществ по сравнению с назначением только аспирина и гепарина. В исследовании TIMI ШВ, в которое включались больные как с ИМ без зубца Q, так и с неустойчивой стенокардией, результаты лечения при помощи ТЛБАП не улучшались при перманентной терапии с помощью внутривенного (в/в) введения tPA [152]. Из-за того, что тромболизис не приносит пользы при ИМ без зубца Q, некоторые клиницисты высказываются в пользу очень агрессивного подхода к лечению, включая немедленную коронарогра-фию у всех больных без повышения сегмента ST, но с высокой вероятностью ИМ. Обычно это больные с факторами риска для ИБС, у которых наблюдаются продолжительная и/или рецидивирующая (прерывистая) боль, некоторые изменения на ЭКГ и эхокардиографические данные о нарушении движения стенки желудочка. Тактика лечения базируется в этих случаях на результатах коронарографии: часть пациентов направляется на чрес-кожную или хирургическую реваскуляри-зацию, другие — с нормальной ангиогра-фической картиной — выписываются как можно скорее для амбулаторной диагностики причины симптоматики. Хотя ТЛБАП при ИМ без зубца Q может быть безопасно выполнена с высоким коэффициентом успеха и может улучшить функцию в инфарцированной области [151, 265, 266], эффективность и рентабельность этого очень агрессивного подхода не проверялись. Более того, некоторые данные позволяют предположить, что проведение гепариновой антикоагуляции до интервенции у больных с неустойчивыми коронарными синдромами приводит к более низкому уровню связанных с процедурой осложнений [267, 268]. В таких исследованиях, как TIMI Illb [151] и Исследовании стратегий инфаркта без зубца Q у пожилых больных в стационаре (Veterans Affairs Non-(?-Wave Infarction Strategies in Hospital — VANQWISH), оценивались скорее более умеренные стратегии лечения, нежели непосредственная коронарогра-фия при ИМ без зубца Q [269]. Эти вопросы обсуждаются далее в настоящих рекомендациях; таким образом рекомендации, приводимые ниже, относятся только к ко-ронарографии при раннем лечении больных с подозрением на ИМ.
Рекомендации для ранней коронарографии при остром ИМ
(подозрение на ИМ без повышения сегмента ST)
Класс I
1. Персистирующие или рецидивирующие (прерывающиеся) эпизоды симптоматической ишемии, спонтанной или индуцированной, с сопутствующими изменениями на ЭКГ или без таковых. (Уровень свидетельства: А)
2. Наличие шока, выраженной легочной недостаточности или не корректирующейся гипотензии. (Уровень свидетельства: В)
Класс II Нет.
Класс III Нет.
г. Стадия стационарного лечения острого ИМ
Стадия стационарного лечения острого ИМ может включать несколько клинических ситуаций. Некоторые больные с острым ИМ в ходе течения их заболевания поступают в стационар слишком поздно для того, чтобы они подошли для репер-фузионной терапии; у других больных возникновение инфаркта может быть не диагностировано во время поступления. Эти группы минуют стадию экстренного лечения ИМ, и у них сразу начинается стадия стационарного лечения. Во время стадии стационарного лечения действия клинициста диктуются последствиями инфаркта, такими, как застойная сердечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность, рецидивы ишемии или аритмии. Хотя по-прежнему удобно разделять больных с инфарктами на группы с (2-волнами и без таковых, некоторые показания для коронарографии общие для всех больных с ИМ, независимо от того, как их лечат первоначально и развиваются ли в конце концов Q-волны или нет.
(1) Концепции, общие для всех больных с ИМ
Серьезным событием является развитие спонтанной ишемии миокарда или ишемии при минимальной активности во время стадии стационарного лечения. Как ранняя, так и отсроченная летальность выше среди больных с рецидивами ишемии [270-276]. Для любой конкретной степени дисфункции левого желудочка и любой степени тяжести ИБС, выживаемость зависит от частоты, тяжести и обширности ишемии миокарда [277]. Выживаемость снижена у больных с частыми рецидивирующими эпизодами ишемии миокарда в покое или при очень небольших нагрузках по сравнению с больными, имеющими ту же степень дисфункции левого желудочка и ИБС, но у которых при больших нагрузках ишемия не наблюдается. Так как процедуры реваскуляризации ослабляют ишемию миокарда, коронаро-графия показана больным, являющимся потенциальными кандидатами на ревас-куляризацию при предположении, что смертность будет уменьшена. Данные в пользу применения коронарографии и последующей реваскуляризации у больных с развивающейся спонтанной или индуцируемой ишемией взяты из датского исследования острого инфаркта миокарда (DANAMI) [278]. В исследовании DANA-MI 1008 больных с острым ИМ, который лечили тромболизисом, и с последующей ишемией были для сравнения рандомизи-рованы или для коронарографии и реваскуляризации, или для медикаментозной терапии. При средней продолжительности долгосрочного наблюдения в 2,4 года смертность составила 3,6% в группе инва-зивного лечения по сравнению с 4,4% в группе консервативного лечения (р = NS). Кроме того, больные в группе инвазивного лечения имели меньшее количество случаев последующих ИМ (5,6% по сравнению с 10,5%; р — 0,004) и меньшее количество случаев госпитализации при нестабильной стенокардии (17,9% по сравнению с 29,5%; р < 0,00001) по сравнению с группой консервативного лечения. Существует несколько механических осложнений острого ИМ, требующих надлежащей и агрессивной диагностики, включая коронарную артериографию. Эти осложнения потенциально могут возникнуть при любом инфаркте, но гораздо вероятнее, что они произойдут у больных с ИМ с зубцом Q. Регургитация крови при недостаточности митрального клапана (MR) вследствие разрыва сосочковых мышц развивается приблизительно у 5% больных в течение 1-й нед после инфаркта [279]. У этих больных с полным разрывом обособленная медикаментозная терапия характеризуется коэффициентом смертности 75% в течение первых 24 ч [280]. Размер инфаркта у больных, которые умирают вследствие развития MR, зачастую невелик, что позволяет предположить, что раннее хирургическое вмешательство может быть благотворным, хотя коэффициент операционной смертности высок (27-55%) [279, 281, 282]. Острый ДМЖП встречается менее часто, возникая у 0,5% больных в течение 2—3 дней после начала инфаркта [283]. Тем не менее, существуют некоторые данные, что он может возникать более часто и раньше после тромболизиса [284]. Ведутся споры по поводу надлежащих методов лечения этого серьезного осложнения инфаркта. Некоторые рекомендуют неотложную корона-рографию с последующим хирургическим устранением дефекта для всех больных, исключая умирающих [285, 286]. Другие рекомендуют этот агрессивный подход только для больных с отеком легких или кардиогенным шоком (приблизительно 90% больных с этим пороком) и подход отсрочки для меньшинства больных, чье гемодинамическое состояние стабильно или легко контролируется медикаментозными средствами [287]. Несмотря на наличие кардиогенного шока, 45% больных выживают в результате неотложного закрытия ДМЖП и 70% выживают, если операцию у них можно отложить до развития последующих клинических стадий заболевания [287]. Разрыв свободной стенки ЛЖ зачастую смертелен, но существует подострая форма, характеризующаяся утечкой небольшого объема крови в перикардиальное пространство без широкомасштабной тампонады, иногда впоследствии приводящая к образованию псевдоаневризмы левого желудочка [288—290]. Коронарография показана до хирургического устранения этого состояния, так же как и для редких больных, которым требуется ранняя резекция аневризмы левого желудочка из-за рефрактерной застойной сердечной недостаточности, неконтролируемых аритмий или системной эмболизации, происходящей несмотря на антикоагулянтную терапию.
Важную подгруппу составляют больные с развивающейся застойной сердечной недостаточностью или с данными о дисфункции левого желудочка во время стадии лечения в стационаре. В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что прогноз после острого ИМ в большой степени зависит от остаточной функции левого желудочка, определяемой общей ФВ [291]. Вероятность выживания в течение 1—4 лет после ИМ имеет криволинейную зависимость от ФВ вскоре после его возникновения. В эпоху до введения тромболизиса коэффициент смертности в течение года составлял < 5% для больных с ФВ > 0,40, но резко снижался при уровнях ФВ < 0,40 и приближался к 50% у больных с фракцией выброса < 0,20 [292]. В более поздних исследованиях коэффициент смертности в течение года стал ниже, чем указанный выше, но все равно он повышается обратно пропорционально понижению фракции выброса (ФВ) [293, 294]. Данные рандомизированных исследований, сравнивающих шунтирование с медикаментозной терапией, показывают повышенный коэффициент выживаемости при операции у больных с угнетенной функцией левого желудочка, у которых наблюдается поражение двух или трех сосудов с вовлечением левой передней нисходящей ветви коронарной артерии [295—297]. Хотя эти исследования были выполнены у больных с хронической устойчивой стенокардией, результаты зачастую экстраполируются на больных с недавним ИМ. Рандомизированных исследований, специально направленных на сравнение реваскуляри-зации и медикаментозной терапии в ранний период после инфаркта у больных с угнетенной функцией левого желудочка и заболеванием многих сосудов, не проводилось. Тем не менее в исследовании базы данных 1214 больных ИБС, которым проводилась медикаментозная терапия, важность функции левого желудочка и коронарной анатомии недооценивается [298]. Частота новых инфарктов, как смертельных, так и несмертельных, повышается с увеличением количества стенозированных сосудов и ухудшением функции левого желудочка. У больных с поражением многих сосудов вероятность того, что следующий инфаркт будет смертельным, была особенно высока в подгруппе больных с угнетенной функцией левого желудочка. Например, только у 23% больных с нормальной функцией левого желудочка произошел новый инфаркт в течение 5-летнего периода долгосрочного наблюдения, в то время как у больных с нарушенной функцией левого желудочка эта цифра достигла 64%. У больных с нормальной функцией левого желудочка 44% новых инфарктов были смертельными по сравнению с 86% у больных с нарушенной функцией левого желудочка. Таким образом, хотя это специально не было оценено или доказано в большом рандомизированном исследовании, кажется разумным оценивать больных с угнетенной функцией ЛЖ после недавнего ИМ при помощи коронарографии. Наибольшей опасности среди больных с дисфункцией левого желудочка подвергаются те, у которых после ИМ развивается кардиогенный шок. Данные из Ворчес-терского кардиологического исследования [299], накопленные в течение 13-летнего периода, показывают, что приблизительно у 7,5% больных с острым ИМ с текущим или развивающимся кардиогенным шоком после ИМ и без каких-либо вмешательств уровень смертности составляет от 74 до 82%. Даже среди больных, переживших первоначальную госпитализацию, коэффициент смертности остается высоким. Применение коронарографии в качестве прекурсора реваскуляризации у больных с шоком обсуждалось ранее в разделе по раннему лечению острого ИМ.
(2) Больные с инфарктом с Q-волнами, которым проводится
лечение тромболитиками
В нескольких больших проспективных и рандомизированных исследованиях изучалось рутинное использование коронарографии с последующей ТЛБАП в различные периоды после тромболизиса. Использование как коронарографии, так и ТЛБАП непосредственно (в течение 2 ч) после тромболизиса изучалось в исследовании TIMI ПА, исследовании TAMI и исследовании Европейской кооперативной исследовательской группы [198—200] и обсуждалось ранее. Рутинная экстренная коронарография с последующей ТЛБАП не зарекомендовала себя полезной ни в одном из этих исследований. В последующих исследованиях изучалось повседневное применение коронарографии и ТЛБАП у всех больных в более поздние интервалы времени. ТЛБАП вскоре после ИМ считалась, возможно, более безопасной, так как для развития гемодинамичес-кой устойчивости на месте повреждения обычно бывает больше времени и меньше шансов развития осложнений в виде кровотечения на месте введения катетера. Эта стратегия исследовалась в двух больших проспективных исследованиях. В исследовании TIMI IIB [300], больные, получавшие тканевой активатор плазминогена, были рандомизированы в группы коронарографии и ТЛБАП в течение 18—48 ч тромболизиса или консервативного лечения. Через 6 нед не было различий в летальности, частоте несмертельных рецидивирующих ИМ или ФВ ЛЖ между двумя группами. Сообщения о долгосрочном наблюдении из данного исследования не показывают различий в коэффициенте выживаемости, классе стенокардии или частоте шунтирования между двумя группами через 1 и 3 года [127, 301]. В исследовании «Should We Intervene Following Thrombolysis» (SWIFT) [302] 800 больных, которых лечили анистреплазой, были рандомизированно отобраны на корона-рографию и ТЛБАП в течение 2-7 дней, или консервативное лечение с применением инвазивного вмешательства только в случае спонтанной или индуцируемой ишемии. Между двумя группами с разными методами лечения не было различий в функции левого желудочка, частоте рецидивов ИМ, коэффициенте госпитальной выживаемости или выживаемости через 1 год. Таким образом, механическое использование коронарографии и ТЛБАП у всех больных с ИМ в течение нескольких дней после тромболизиса не оправдано. В других исследованиях меньшего масштаба изучалось рутинное применение коронарографии и ТЛБАП в течение еще более длительных интервалов после тромболизиса. Формирование сгустка и ремодели-рование связанного с инфарктом стеноза продолжается и после него, и таким образом, возможно, может снизить риск и увеличить эффективность последующего вмешательства. Коронарография с ТЛБАП подходящих повреждений, включая окклюзированные артерии, выполнялась > 72 ч после введения tPA и сравнивалась с консервативным лечением и ревас-куляризацией только для рецидивов ишемии в рандомизированном исследовании, включавшем 201 больного [303]. Через 10 мес не было различий в функции ЛЖ, количестве рецидивов инфаркта или уровне смертности между двумя группами. В другом исследовании 87 бессимптомных больных были рандомизированы в группу коронарографии и группу с консервативным лечением через 4—14 дней после тромболизиса [304]. Исключались больные с постинфарктной стенокардией или ишемией, вызываемой физической нагрузкой. Не было разницы в коэффициенте смертности между двумя группами, но у больных, которым была проведена ТЛБАП, число случаев стенокардии через 1 год долгосрочного наблюдения было меньше. Тем не менее ни одно из этих исследований не обладало достаточными возможностями для обнаружения небольших различий между двумя группами.
(3) Больные, которым выполняется лечение при помощи первичной
ангиопластики Подобно больным, получающим тромболитические средства, у больных, подвергаемых первичной ангиопластике, могут наблюдаться рецидивы ишемии и инфарктов, хотя их частота ниже (от 9 до 15%) по сравнению с больными, которым проводится тромболизис (от 28 до 38%) [216, 220, 305]. Это может произойти вследствие повторной окклюзии инфар-цированной артерии или ишемии другой артерии. В этих обстоятельствах обязательной является повторная коронарография, предшествующая повторной процедуре реваскуляризации.
(4) «Гипотеза открытой артерии»
Ранее считалось, что польза от ранней реперфузионной терапии, как с применением тромболитиков, так и ТЛБАП, заключалась в сохранении жизнеспособности значительно ишемизированного миокарда, ограничении размера инфаркта и сохранении функции левого желудочка. Тем не менее появляется все больше данных о том, что восстановление проходимости инфарцированной артерии даже в более поздний период может оказать благоприятное воздействие на результат лечения при помощи иных механизмов, чем сохранение жизнеспособности миокарда [306—308]. Позднее восстановление проходимости, по-видимому, снижает риск распространения инфаркта [309], снижает степень тяжести желудочкового ремодели-рования [310, 311 ] и уменьшает риск развития желудочковых аритмий [312, 313]. Все эти эффекты могут внести свой вклад в улучшение коэффициента выживаемости без непосредственного сохранения жизнеспособности миокарда [314—316]. Польза восстановления проходимости стойко ок-клюзированных в связи с инфарктом артерий через 7-48 ч после возникновения симптомов оценивалась в рандомизированном исследовании TAMI-6 [317]. Через 6 мес после инфаркта коронарография показала большое число случаев восстановления проходимости инфарцированных артерий у больных, которым не была выполнена ТЛБАП, так же как и большое количество случаев повторной окклюзии у больных, которым она была выполнена, и, таким образом, проходимость инфар-цированной артерии в двух группах была схожей. При долгосрочном наблюдении не было различий по ФВ ЛЖ или количеству рецидивов ИМ, количеству госпитализаций или уровню смертности между двумя группами. Хотя аргументы для восстановления проходимости окклюзиро-ванных в связи с инфарктом артерий убедительны, по крайней мере для крупных артерий, питающих большие области миокарда, имеется мало данных рандомизированных исследований для того, чтобы поддержать его широкое применение. Тем не менее для оценки этой стратегии лечения планируются большие исследования.
(5) Больные с инфарктом без Q-волн
До начала влияния тромболитической и других видов терапий на выживаемость при ИМ с зубцом Q, смертность от ИМ без зубца Q (10%) в ближайшем постинфарктном периоде была приблизительно в два раза меньше смертности от ИМ с зубцом Q (19,9%) [256]. Тем не менее смертность у больных с инфарктом без зубца Q в отдаленном постинфарктном периоде была равна таковой при инфаркте с зубцом Q или немногим больше ее, а количество случаев повторного инфаркта было приблизительно в 3 раза выше (15,7% по сравнению с 5,7%). Рецидив стенокардии также возникает более часто после ИМ без зубца Q, нежели при ИМ с зубцом Q, поражая 35—50% больных [256]. В этой ситуации, если стенокардия связана с изменениями сегмента ST, больные подвергаются особенно высокому риску [274]. На основании этих данных о результатах лечения многие клиницисты приняли агрессивный подход к лечению больных с ИМ без зубца Q, включая проведение коронарографии у всех больных. Сторонники этого подхода считают, что он позволяет поставить окончательный анатомический диагноз, улучшить оценку прогноза и составление плана лечения на раннем этапе госпитализации [318, 319]. Наоборот, более консервативный подход заключается в проведении коронарографии и реваскуляризации только у больных со спонтанной или индуцируемой ишемией во время провокационного тестирования. Исследование TIMI ШВ является крупнейшим рандомизированным, контролируемым исследованием раннего вмешательства (ангиография и ТЛБАП в течение 18-48 ч после поступления) по сравнению с консервативной стратегией (инвазивное тестирование и ТЛБАП только при рецидивах ишемии) у больных или с неустойчивой стенокардией или ИМ и недиагностическими изменениями на ЭКГ [151]. Всем больным проводилось лечение при помощи бета-блокато-ров, блокаторов кальциевых каналов, нитратов, гепарина и аспирина. Больные были рандомизированы по факторной схеме 2 х 2 на группы тромболизиса при помощи tPA или плацебо и ранней инвазивной стратегии или консервативного лечения. Исследование показало, что тромболизис не был благотворным, а, возможно, был даже пагубным. Количество случаев смертельных и несмертельных ИМ после рандомизации было выше (7,4% по сравнению с 4,9%) в группе tPA, и наблюдалось больше случаев внутричерепных кровотечений. Не было значительной разницы в совмещенной конечной точке смерти, ИМ или неудачного результата теста с физической натрузкой вследствие наличия симптомов через 6 нед между больными в инва-зивной группе (16,2%) и больными в консервативной группе (18,1%). Тем не менее больные в инвазивной группе имели немного более короткую (0,7 дней) LOS, более низкую частоту повторной госпитализации (7,8% по сравнению с 14,1%), и у них реже применялась антиангинозная медикаментозная терапия. В рамках TIMI ШВ не проводилось никаких экономических анализов, и поэтому неизвестно, была ли стоимость обычной коронарографии и интервенции компенсирована пониженной потребностью в будущем стационарном лечении и антиангинозной терапии. В исследовании TIMI IIIB тем не менее 64% больных в консервативной группе выполнялась коронарография в течение 42 дней после инфаркта; анализов подгрупп не проводилось только у больных с ИМ без зубца Q. Существуют другие данные, включая небольшое ретроспективное исследование, ограниченное больными с ИМ передней стенки без зубца Q. Ранняя ангиография с реваскуляризацией при помощи ТЛБАП или операция привели к значительному снижению рецидивов ИМ (7,2% по сравнению с 29%) и улучшению выживаемости после трех лет долгосрочного наблюдения по сравнению с больными, у которых проводилось обычное лечение [320]. Хотя многие выступают за агрессивный подход с коронарографией и реваскуляризацией у больных с ИМ без зубца Q, более консервативный подход поддерживается данными из исследования VAN-QWISH [269]. В этом исследовании 920 больных (в том числе 97% мужчин) с ИМ без зубца Q были рандомизированы на группы ранней инвазивной стратегии с коронарографией и реваскуляризацией (если они подходят) и консервативной стратегии с неинвазивным тестированием и инвазивным лечением только при спонтанной или индуцируемой ишемии. До сих пор совокупный коэффициент смертности и рецидива ИМ не различался между двумя исследуемыми группами на протяжении долгосрочного периода наблюдения (12—44 мес), уровни смертности и несмертельного ИМ были выше при выписке из больницы через 30 дней и в течение первого года в инвазивной группе. Эти данные говорят не в пользу агрессивного подхода с ранней ангиографией для всех больных с ИМ без зубца Q и позволяют предположить, что консервативная стратегия с медикаментозной терапией, неинвазивным тестированием и инвазивной терапией только в случае ишемии является как более безопасным, так и более эффективным методом.
Рекомендации для коронарографии на стадии стационарного лечения
(больные с инфарктами с зубцом Q и без такового)
Класс I
1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия миокарда, вызываемая минимальной нагрузкой во время выздоровления после инфаркта. (Уровень свидетельства: С)
2. Для принятия решения об определяющей терапии при механических осложнениях инфаркта, таких как острая митральная регургитация, ДМЖП, псевдоаневризма или аневризма левого желудочка. (Уровень свидетельства: С)
3. Персистирующая гемодинамическая нестабильность. (Уровень свидетельства: В)
Класс IIa
1. Когда есть подозрения, что ИМ вызван механизмом, иным, чем тромботическая окклюзия при атеросклеротической бляшке (например коронарной эмболией, артериитом, травмой, определенными метаболическими или гематологическими
заболеваниями или коронароспазмом). (Уровень свидетельства: С) 2. Выжившие в результате острого ИМ с ФВЛЖ < 0,40, застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией или злокачественными желудочковыми аритмиями. (Уровень свидетельства: С) 3. Клиническая сердечная недостаточность во время острого приступа, но с последующей демонстрацией сохраненной функции левого желудочка (ФВ ЛЖ > 0,40). (Уровень свидетельства: С)
Класс lib
1. Коронарография для обнаружения со храняющейся окклюзии инфарцированной артерии при попытке реваскуляризировать эту артерию (гипотеза открытой артерии). (Уровень свидетельства: С)
2. Коронарография, выполняемая без другой стратификации риска для обнаружения наличия стеноза основного ствола левой коронарной артерии или стенозирования трех сосудов. (Уровень свидетельства: С)
3. Все больные после ИМ без зубца Q. (Уровень свидетельства: С)
4. Рецидивы желудочковой аритмии и/или желудочковой фибрилляции, несмотря на антиаритмическую терапию, без признаков наличия ишемии миокарда. (Уровень свидетельства: С)
Класс III Больные, неподходящие для коронарной реваскуляризации или отказывающиеся от таковой. (Уровень свидетельства: С)д. Стадия установления риска при подготовке к выписке
из больницы после ИМ
Целью установления риска является сбор информации, которая может помочь предсказать прогноз и необходимость того или иного лечения для его улучшения [321]. Этот процесс происходит во время всестороннего обследования больного и строго не ограничен днями перед выпиской. Например хрипы, тахикардия, гипо-тензия или застой на рентгенограмме грудной клетки на ранней стадии развития заболевания являются прогностическими факторами повышенного риска и скорее всего указывают на ухудшение функции левого желудочка [322j. Во многих предшествующих исследованиях было показано, что ФВ ЛЖ является важным прогностическим фактором выживаемости [323, 324]. В эпоху до появления тром-болизиса смертность через год после инфаркта составляла 2—5%, когда ФВ ЛЖ была > 0,40, 10-15% при ФВ ЛЖ, равной 0,20-0,39, и до 50% при ФВ ЛЖ < 0,20. Уровень смертности за год сейчас значительно ниже, чем он был в прошлом, но по-прежнему связан с функцией левого желудочка [293, 294]. Улучшение результатов связано со многими факторами и вызвано применением тромболитических средств, бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующих ферментов и, возможно, более агрессивным ин-вазивным обследованием и интервенционным лечением. Многочисленные факторы имеют отношение к прогнозу после острого ИМ; они обобщены в таблице 7 [321-326]. Из смертей, произошедших в течение первого года после инфаркта, 50% происходят в течение трех недель и 75% в течение первых трех месяцев [327]. Поэтому больных с повышенным риском следует распознать достаточно рано, если рассматривается вопрос о выполнении у них коронарографии и возможной реваскуляризации.
Катетеризация сердца и коронарография могут помочь распознать основные определяющие факторы смертности после ИМ, такие как ФВ ЛЖ и наличие ИБС с поражением многих сосудов [325, 328—332]. Вследствие чрезмерно большого количества случаев сердечной симптоматики и смертности на раннем этапе в течение первого года после инфаркта, некоторые предполагают, что коронарография должна выполняться у всех выживших, даже если она связана с некоторым риском и дорогостояща [318]. Тем не менее есть много других данных, позволяющих предположить, что оценка при помощи неинвазивных методов, таких как стандартное тестирование при физической нагрузке (табл. 8), двухмерная эхокардио-графия, радиоизотопная вентрикулогра-фия, сцинтиграфия при помощи таллия или сочетание этих методик визуализации с динамической или фармакологической нагрузкой может помочь определить большинство больных с высоким риском, состояние которых может улучшиться в результате реваскуляризации [321, 322, 328, 329, 333-339]. Более того, коронаро-графия демонстрирует анатомию и морфологию стеноза на определенном этапе времени. Прогрессирование ИБС происходит по-разному, но оно является главным фактором, влияющим на прогноз [340, 341]. Хотя были определены некоторые прогностические факторы будущего инфаркта [342, 343], в других исследованиях было показано, что 66—78% инфарктов связаны с артерией с < 50% стенозом на предшествующей ангиограмме [344, 345]. Такие поражения скорее всего не будут предметом попыток реваскуляризации. Таблица 7
Прогностически неблагоприятные факторы после острого инфаркта миокарда
Таблица 8
Предикторы неблагоприятных результатов у постинфарктных больных на основании нагрузочных тестов
В литературе обсуждалась различная стратегия использования коронарографии после ИМ [291, 318, 321, 337, 346], но тщательных исследований в этой области предпринималось мало. Росс (Ross) и др. [347] разработали схему для больных моложе 75 лет, которая может помочь избежать коронарографии у больных с низким риском (< 3%) смерти в течение 1 года, и рекомендуют ангиографию у больных с повышенным риском (средний уровень смертности за 1 год — 16%). Показания для коронарографии в этой схеме включали следующее: выраженная ишемия в покое в любое время в течение 24 ч после инфаркта (смертность в течение 1 года — 18%); наличие клинических или рентгенологических признаков левожелудочко-вой недостаточности в стационаре у выживших больных с ИМ в анамнезе (коэффициент смертности в течение 1 года — 25%); ишемическая реакция на нагрузку или малая работоспособность (смертность в течение 1 года — 11%) и ФВ Л Ж в покое от 0,20 до 0,44, когда не выполняется тест на нагрузку (смертность за 1 год — 12%). При применении этого подхода приблизительно 55% больных, доживших до 5-го дня после инфаркта, необходимо выполнять коронарографию. Для сравнения, данные из Национального реестра инфаркта миокарда с 1990 по 1993 г. и исследования GUSTO показывают, что приблизительно 72% больных, которых лечили американские участники исследования, выполняется коронарография в ходе их первоначальной госпитализации после ИМ [47,259]. Этот показатель значительно выше, чем показатель в 55%, предложенный Россом и др., и показатель в 33% для коронарографии, используемый при выборочном подходе исследования TIMI II [300]. Хотя польза от частого использования инвазивных оценок и терапии в Соединенных Штатах является предметом спора, недавний анализ подгруппы из исследования GUSTO показывает, что у больных, которых лечили в США, было лучшее качество жизни, меньшая степень стенокардии и более низкий процент смертности в течение первого года после инфаркта, чем у канадских больных, из которых только 25% была выполнена коронарография [47]. Тем не менее этот подход не был подтвержден в других исследованиях и является дорогостоящим [44, 45, 346]. Последняя схема для оценки риска у больных вскоре после ИМ была представлена в «Рекомендациях АСС/АНА для лечения больных с острым инфарктом миокарда» [190]. Этот подход рекомендуется комитетом и кратко представлен на рисунке 4.
Рис. 4. Тактика для стратификации риска после развития инфаркта миокарда.
Если пациенты находятся в группе повышенного риска по ИБС, на основании клинических данных они подвергаются инвазивным методам исследования для определения необходимости реваскуляризации миокарда (тактика 1). Для пациентов, которые предположительно находятся в группе невысокого риска, после перенесенного ИМ могут быть использованы две тактики нагрузочных тестов. Тактика 2 заключается в проведении на 14—21 день после ИМ нагрузочного теста до появления симптомов. Если пациент принимает дигоксин или на основании ЭКГ затруднительно точно интерпретировать изменения сегмента ST (например наличие на ЭКГ блокады левой ножки пучка Ги-са или гипертрофия левого желудочка), тогда используется первоначальный тест с физической нагрузкой. Результаты тестов с физической нагрузкой должны быть оценены для определения необходимости проведения дополнительно инвазивных исследований или нагрузочных фармакологических тестов. Третья тактика основана на проведении на 5-7 день после ИМ или перед выпиской из стационара теста с субмаксимальной физической нагрузкой. Результаты тестов с физической нагрузкой могут быть сопоставлены с протоколом тактики 1. Если на основании тестов с физической нагрузкой получен негативный результат, повторный нагрузочный тест до появления симптомов проводится через 3-6 недель у работающих пациентов или у неработающих после активной деятельности.
Рекомендации для коронарографии
на стадии установления риска
(больные со всеми типами ИМ)
Класс I
Ишемия при низких уровнях нагрузки с изменениями на ЭКГ (> 1 мин понижение сегмента ST или другие прогностические факторы неблагоприятного исхода) (табл. 8) и/или изменения по данным методов визуализации. (Уровень свидетельства: В) Класс Па
1. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность в течение курса больничного лечения. (Уровень свиде
тельства: С) 2. Неспособность выполнить тест на нагрузку с ФВ ЛЖ < 0,45. (Уровень свидетельства: С)
Класс lib
1. Ишемия, возникающая при большой нагрузке. (Уровень свидетельства: С)
2. ИМ без зубца Q у больного, подходящего для процедуры реваскуляризации. (Уровень свидетельства: С)
3. Потребность вернуться к необычно активной форме работы. (Уровень свидетельства: С)
4. Наличие давнего ИМ без признаков застойной сердечной недостаточности вовремя настоящего инфаркта и без призна
ков индуцируемой ишемии. (Уровень свидетельства: С) 5. Рецидивы желудочковой тахикардии, фибрилляции или и того, и другого вместе, несмотря на антиаритмическую терапию, без прогрессирующей ишемии миокарда. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
Больные, неподходящие для коронарной реваскуляризации или отказывающиеся от нее. (Уровень свидетельства: С)
6. Периоперационная коронарная
ангиография у больных, которым
выполняется несердечная операция
Ежегодно более 25 млн больных выполняется операция не на сердце. Подсчитано, что из этих больных около 3 млн страдают ИБС, > 4 млн находятся в возрасте старше 65 лет, и приблизительно у 50 000 произойдет ИМ во время операции [348]. Половина ежегодных 40 000 смертей, связанных с несердечными операциями, происходит вследствие ИБС [348], и практически у 1 млн больных, которым выполняются операции не на сердце, развивается серьезное сердечное осложнение. Ежегодные затраты на лечение этих периоперационных осложнений превосходят 10 млрд $ [348]. Большинство из этих неблагоприятньгх исходов непосредственно связаны с ишемией миокарда или инфарктом.
Периоперационная оценка больных, которым выполняется несердечная операция, недавно была подробно описана в сообщении Специального комитета АСС/АНА [349]. В этом документе намечается всесторонний подход к оценке пе-риоперационного риска, делающий упор на предшествующие клинические показатели ИБС, функциональное состояние, тип операции и роль выборочного предоперационного тестирования при нагрузке у больных, считающихся подверженными промежуточному или высокому риску больших периоперационных коронарных осложнений. В ряде исследований делается предположение, что диагностика связанных с ишемией миокарда аномалий перед несердечной операцией, позволяет определить подгруппу больных, подверженных высокому риску периоперационных коронарных осложнений. В прошлом это побуждало некоторых выступать за проведение в обычном порядке коронарографии у всех больных, которым выполняется операция на периферических сосудах [350, 351]. Другие тем не менее предлагали перед рассмотрением вопроса о коронарографии провести у таких больных многофакторную оценку клинического риска [352]. Между этими двумя крайними точками зрения находится практика сочетания информации по клиническому и не-инвазивному тестированию для стратификации подобных больных [349, 353, 354]. Кроме того, предполагаемая нагрузка на сердечно-сосудистую систему операции каждого конкретного типа является важным фактором, определяющим наиболее подходящую периоперационную стратегию.
По большому счету, показания для коронарографии у больных, у которых рассматривается вопрос о несердечной операции, должны быть практически схожими с теми, которые уже были намечены в данном документе. Тем не менее направление на несердечную операцию, ее потенциальная неотложность, уровень предполагаемой нагрузки на сердечно-сосудистую систему и общее состояние больного - все это играет важную роль в определении наиболее логической последовательности действий для каждого конкретного больного. Следующие показания для коронарографии при периоперационной оценке до и после несердечной операции отражают различные особенности, характерные для каждого конкретного больного. Кроме того, типы клинических маркеров, предвещающих особенно высокий риск и те некардиохирургические процедуры, которые связаны с большими нагрузками на сердечно-сосудистую систему, для удобства приведены под таблицей показаний.
Рекомендации для коронарографии
при периоперационной оценке до (или после) операции не на сердце
Класс I: Больные с подозреваемой или установленной ИБС
1. Признаки высокого риска или неблагоприятного исхода, основанные на результатах неинвазивного тестирования (табл. 5)
(Уровень свидетельства: С) 2. Стенокардия, резистентная к правильной медикаментозной терапии. (Уровень свидетельства: С)
3. Нестабильная стенокардия, особенно ри операции не на сердце с промежуточным* или высоким* риском. (Уровень
свидетельства: С) 4. Неопределенные результаты неинвазивного тестирования у больного с высоким клиническим риском**, которому
выполняется операция с высоким рисом*. (Уровень свидетельства: С) * Сердечный риск согласно типу несердечной операции. Высокий риск: неотложные большие операции, операции на аорте, магистральных и периферических сосудах, предполагаемая продолжительная хирургическая процедура, связанная с большим изменением объема жидкостей и потерей крови; промежуточный риск: эндартерэк-томия сонной артерии, большие операции на голове и шее, интраперитонеальные и интраторакальные, ортопедические операции, операции на простате; и низкий риск: эндоскопические процедуры, поверхностные процедуры, операции по удалению катаракты, операции на молочных железах.
** Сердечный риск согласно клиническим прогностическим факторам периоперационной смертности, ИМ или застойной сердечной недостаточности. Высокий клинический риск: нестабильная стенокардия, недавний ИМ и признаки значительного остаточного риска ишемии, де-компенсированной застойной сердечной недостаточности, высокой степени предсердно-желудочковой блокады, симптоматических желудочковых аритмий с установленной структурной сердечной патологией, серьезного симптоматического порока клапанов сердца, больной с множественными факторами промежуточного риска, такими как наличие предшествующего ИМ в анамнезе, застойная сердечная недостаточность и диабет; промежуточный клинический риск: I или II класс стенокардии по классификации CCS, наличие предшествующего ИМ согласно анамнезу или данным эхокардиографии, компенсированная застойная сердечная недостаточность или наличие застойной сердечной недостаточности в анамнезе, диабет. Класс Па
1. Маркеры множественного промежуточного клинического риска** и планируемая операция на сосудах. (Уровень свидетельства: В)
2. Ишемия, диагностированная при неинвазивном тестировании, но без критериев ысокого риска (табл. 5) (Уровень сви
детельства: В) 3. Неопределенные результаты неинвазивного тестирования у больного с промежуточным клиническим риском**, которому выполняется операция не на сердце, вязанная с высоким риском*. (Уровень видетельства: С)
4. Неотложная операция не на сердце в период выздоровления от острого ИМ. (Уровень свидетельства: С)
Класс lib
1. Периоперационный ИМ. (Уровень свидетельства: В)
2. Медакаментозно стабилизированная стенокардия III или IV класса и планируемая операция с низким риском, или малая опе
рация*. (Уровень свидетельства: С) Класс III
1. Операция не на сердце с низким риском* при установленной ИБС и с отсутствием результатов высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень свидетельства: В)
2. Отсутствие симптомов после коронарной реваскуляризации с превосходной способностью переносить физическую
нагрузку (> 7 МЕТ). (Уровень свидетельства: С) 3. Слабая устойчивая стенокардия с нормальной функцией левого желудочка и от сутствием данных о высоком риске при
неинвазивном тестировании. (Уровень свидетельства: В) * Сердечный риск согласно типу несердечной операции. Высокий риск: неотложные большие операции, операции на аорте, магистральных и периферических сосудах, предполагаемая продолжительная хирургическая процедура, связанная с большим изменением объема жидкостей и потерей крови; промежуточный риск: эндартерэктомия сонной артерии, большие операции на голове и шее, интрапе-ритонеальные и интраторакальные, ортопедические операции, операции на простате; и низкий риск: эндоскопические процедуры, поверхностные процедуры, операции по удалению катаракты, операции на молочных железах.
4. Больные, не подходящие для коронарной реваскуляризации, вследствие сопутствующего терапевтического заболевания, серьезной дисфункции левого же лудочка (например, ФВ ЛЖ < 0,20) или отказа пройти реваскуляризацию. (Уровень свидетельства: С)
5. Кандидаты на пересадку печени, легко го или почки в возрасте > 40 лет в рамках диагностики при трансплантации, если только результаты неинвазивного тестирования не свидетельствуют о высоком риске неблагоприятного исхода. (Уро вень свидетельства: С) Б. Пороки клапанов сердца
При всех формах клапанных пороков сердца наличие серьезной ИБС ухудшает прогноз [355—358]. Например, Юнг (lung) и коллеги [356] установили актуарный уровень выживаемости за 5-летний период, равный 79% после замены аортального клапана у больных без ИБС по сравнению с 66% выживаемости у больных, которым были выполнены и замена аортального клапана, и аортокоронарное шунтирование (р < 0,01). Большинство исследований позволяет предположить, что у больных и с ИБС, и с пороком аортального клапана аортокоронарное шунтирование снижает раннюю и позднюю смертность при замене аортального клапана по сравнению с больными, которым выполнялась только замена аортального клапана, хотя статистическая значимость зачастую и не достигалась [359—362]. Так как общепризнанно, что повторная операция несет повышенный риск, большинству практикующих врачей приходится изучать анатомию коронарных артерий до операции и шунтировать значительные обструкции во время операции в надежде избежать повторной операции в отдаленные сроки. Наличие порока клапанов сердца снижает прогностические возможности неинвазивной оценки ишемии по сравнению с такими возможностями в общей популяции, так как порок клапана зачастую ограничивает способность переносить физическую нагрузку и увеличивает гемодинамичес-кую нестабильность, а в некоторых случаях сопровождается гипертрофией ЛЖ, что может привести к ложно-позитивным результатам тестирования. Хотя для того, чтобы доказать эффективность ангиографии, не проводилось больших клинических исследований, по-видимому она играет важную роль в предоперационной оценке больных с пороком клапанов сердца. Больные с аортальным стенозом представляют собой наиболее трудную проблему при решении вопроса о том, необходимо или нет проводить предоперационную ангиографию. Приблизительно 35% больных с аортальным стенозом страдают ИБС [363—365]. Эта высокая частота обусловлена тем, что оба заболевания возникают в пожилом возрасте, и обычно для них характерны и другие факторы риска. У этих больных жалобы на стенокардию являются недостоверным признаком наличия или отсутствия ИБС. ИБС наблюдается приблизительно у 25% всех больных с аортальным стенозом, не предъявляющих жалоб на боль в груди [365, 366]. Наоборот, из 40% больных с аортальным стенозом, предъявляющих жалобы на стенокардию, частота ИБС колеблется от 40 до 80% [363—366]. До недавнего времени коронарография считалась единственным методом для установления наличия или отсутствия ИБС, так как было установлено, что сцинтиграфия с нагрузкой, эхокардиогра-фия с нагрузкой и другие потенциальные разновидности диагностики ИБС являются опасными у больных с аортальным стенозом. Тем не менее сейчас вместо нагрузки используются фармакологические средства по изменению коронарного кровотока в сочетании с визуализацией при помощи таллия или сестамиби для обнаружения ИБС у больных с аортальным стенозом. При использовании таллия и чувствительность, и специфичность этой процедуры в диагностике ИБС со стенозом аорты составляют до 80% [367—370].
В настоящее время всем больным с аортальным стенозом, жалующимся на боль в грудной клетке, необходимо проводить коронарографию перед операцией. Это единственный надежный способ определения наличия или отсутствия ИБС и решения вопроса о том, необходима ли простая замена аортального клапана, или замена клапана в сочетании с аортокоро-нарным шунтированием. При отсутствии стенокардии будет разумным провести коронарографию у больных с повышенным риском наличия ИБС из-за их возраста и других факторов.
У больных со значительной регургита-цией крови при недостаточности аортального клапана (АР), ИБС диагностируется приблизительно в 25% случаев. При АР стенокардия встречается реже, чем при аортальном стенозе, наблюдаясь только приблизительно в 25% случаев [365, 371]. Так же, как и в случае с аортальным стенозом, наблюдается расхождение между наличием или отсутствием ИБС и стенокардией. У больных без стенокардии частота ИБС колеблется от 7 до 15%. Кажется целесообразным проводить коронарографию у больных с АР без стенокардии так же, как у больных с аортальным стенозом, если они подвержены повышенному риску из-за возраста или других факторов риска ИБС.
Коронарография должна выполняться у большинства больных до операции на митральном клапане при недостаточности митрального клапана (МР), так как это единственное повреждение клапана, которое обычно вызывается ИБС. Молодым больным, у которых другие причины МР могут легко быть обнаружены при помощи эхокардиографии, проведение коронарографии перед операцией может не требоваться.
Хотя большинство больных с митральным стенозом — женщины, в США болезнь обычно наблюдается у людей среднего или старшего возраста. Поскольку многие больные с митральным стенозом страдают недиагностированной ИБС, коронарография обычно рекомендуется до операции или баллонной митральной вальвулотомии. Очевидно, что при помощи коронарографии можно обнаружить наличие тромба левого предсердия. Данные об образовании новых сосудов между коронарными артериями и левым предсердием во время инъекции в левую коронарную артерию имеют чувствительность 75% и специфичность 90% для диагностики тромба левого предсердия [372, 373]. Тем не менее данных для того, чтобы рекомендовать коронарографию исключительно в целях диагностики тромба левого предсердия, недостаточно, так же как этот метод не сравнивался с чреспищеводной эхокардиографией, зачастую применяемой для этой цели.
Продолжает возрастать роль корона-рографии в предоперационной оценке больного, которому выполняется операция на клапанах. Эту процедуру следует выполнять у всех больных с болью в груди или неинвазивными признаками ИБС. Хотя кажется, что негативный результат пробы с таллием может устранить необходимость в проведении ангиографии, исследований по этому вопросу немного. Таким образом, проведение коронарографии выглядит разумным у больных с повышенным риском наличия ИБС вследствие их возраста или других факторов риска.
Инфекционный эндокардит, острый или подострый, может вызвать недостаточность клапана, требующую его замены. При острой аортальной недостаточности наличие сердечной недостаточности может сделать необходимой неотложную операцию, требующую немедленной замены клапана. У таких больных риск откладывания операции для проведения коронарографии может быть соотнесен с пользой от последней. Зачастую эти больные относительно молоды и не подвержены риску ИБС. У таких больных проведение коронарографии не показано. Тем не менее у некоторых больных эндокардит может вызвать > 1 коронарного эмбола, что приводит к клинической картине острого инфаркта миокарда. Если замена клапана проводится у этого типа больных, желательно оценить коронарную анатомию для определения, есть ли > 1 проксимальный стеноз, требующий сопутствующего аортокоронарного шунтирования.Хотя проведение катетеризации сердца у больных с эндокардитом обычно безопасно [374], необходимо избегать контакта с аортальным клапаном во время коронарографии для снижения риска смещения вегетации.
Рекомендации по применению коронарографии у больных
с пороком клапанов сердца
Класс I
1. До операции на клапанах или баллонной вальвулопластики у взрослого больного с болью в груди, ишемией по данным
неинвазивной визуализации или при сочетании этих явлений. (Уровень свидетельства: В) 2. До операции на клапанах у взрослого больного без боли в груди, но с множественными факторами риска ИБС. (Уровень свидетельства: С)
3. Инфекционный эндокардит с признаками коронарной эмболизации. (Уровень свидетельства: С)
Класс IIа Нет.
Класс IIb
Во время катетеризации левых отделов сердца, выполняемой для гемодинамичес-кой оценки до операции на аортальном или митральном клапане у больных без данных о наличии ИБС в анамнезе, факторов риска множественной ИБС или пожилого возраста. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
1. До операции на клапанах при инфекционном эндокардите, когда нет факторов риска ИБС и признаков коронарной эмболизации. (Уровень свидетельства: С)
2. У бессимптомных больных, когда вопрос об операции на сердце не рассматривается. (Уровень свидетельства: С)
3. До операции на сердце, когда необходима предоперационная гемодинамическая оценка при помощи катетеризации и когда нет ни данных о наличии ИБС в анамнезе, ни факторов риска ИБС. (Уровень свидетельства: С) В. Врожденные пороки сердца
При ВПС коронарография выполняется при двух обширных категорических показаниях, хотя больших исследований для того, чтобы оправдать ее применение, не проводилось. Первое показание заключается в оценке гемодинамического воздействия врожденных коронарных аномалий [375]. Вторым показанием является оценка коронарных аномалий, которые сами по себе могут быть безвредными, но наличие которых, не будучи диагностированным, может привести к повреждению коронарных артерий во время коррекции других врожденных пороков сердца. Врожденные аномалии с гемодинамичес-кой значимостью включают врожденный стеноз или атрезию коронарной артерии, свищ коронарной артерии [376], аномальное отхождение ЛКА от легочной артерии (ЛА) [377] и аномальное отхождение ЛКА от ПКА или правого синуса Вальсальвы при прохождении между аортой и путем оттока правого желудочка (RVOT) [378]. У больных с врожденными коронарными стенозами могут наблюдаться стенокардия или случаи внезапной смерти неизвестной этиологии в детстве, в то время как у больных, у которых ЛКА проходит между ЛА и аортой, те же симптомы встречаются и позже. Больные с коронарным ар-териовенозным свищом зачастую имеют постоянный шум, могут страдать стенокардией или застойной сердечной недостаточностью неизвестной этиологии. Аномальное отхождение ЛКА от ЛА следует подозревать при наличии ИМ или сердечной недостаточности неизвестной этиологии в раннем детстве. Другие коронарные аномалии расположения или от-хождения могут не вызывать физиологических нарушений сами по себе. Некоторые из них, такие как отхождение огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы, не связаны с другими врожденными аномалиями, выявляются случайно и значимы только вследствие того, что они осложняют проведение коронарографии и интерпретацию коронарных ангиограмм.
Некоторые коронарные аномалии важны вследствие того, что их ненормальное расположение может привести к повреждению во время хирургической коррекции основного порока. В этой группе наиболее часто встречается аномальное отхождение ПМЖВ от ПКА у больных с тетрадой Фалло, когда она пересекает переднюю часть ПЖ [379]. Значимые коронарные аномалии также часто встречаются при транспозиции магистральных артерий [380].
Наконец, хотя большинство ВПС диагностируются в ранний период жизни, до того, как у больных возникает риск атеро-склеротической ИБС, в некоторых случаях хирургическая коррекция выполняется в более старшем возрасте, когда риск ИБС повышается. Хотя данных по этому вопросу практически нет, кажется разумным проводить коронарную артериографию у больных, у которых рассматривается вопрос о пластике при ВПС, если данные не-инвазивного тестирования свидетельствуют о стенокардии, ишемии, или наблюдаются множественные факторы риска ИБС.
Рекомендации по применению
коронарографии у больных с врожденными пороками сердца
Класс I
1. Перед хирургической коррекцией ВПС, когда боль в груди или данные неинвазиdного тестирования позволяют предполо
жить наличие сопутствующей ИБС. (Уровень свидетельства: С) 2. Перед хирургической коррекцией при подозрении на врожденные коронарные аномалии, такие как врожденный стеноз
коронарной артерии, коронарный артериовенозный свищ и аномальное отхождение ЛКА. (Уровень свидетельства: С) 3. Формы ВПС, часто сочетающиеся с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическое лечение. (Уровень свидетельства: С)
4. Остановка сердца необъяснимой этиологии у молодого больного. (Уровень свидетельства: В)
Класс Па
Перед операцией с ВПС на открытом сердце у взрослого больного, у которого существует вероятность сопутствующей ИБС. (Уровень свидетельства: С)
Класс НЬ
Во время катетеризации левых отделов сердца при гемодинамической оценке ВПС у взрослого больного с невысоким риском ИБС. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
При обычной диагностике ВПС у бессимптомных больных, у которых операция на сердце не планируется. (Уровень свидетельства: С)
Г. Застойная сердечная недостаточность
1. Систолическая дисфункция
Хотя прежде считалось, что ишемия миокарда либо быстро проходит и приводит лишь к небольшой дисфункции сердечной мышцы или не приводит к ней вообще, либо же приводит к инфаркту с необратимым ущербом, сейчас ясно, что может существовать и промежуточное состояние, при котором наблюдается хронически ишемизированный нефункционирую-щий миокард, функцию которого можно восстановить после реваскуляризации миокарда [381, 382]. Это промежуточное состояние получило название «гибернация миокарда». Хотя большинство случаев дисфункции миокарда вследствие ИБС, возможно, необратимы, если вызваны инфарктом и последующим пагубным желудочковым ремоделированием (ишемичес-кая кардиомиопатия) [383], у некоторых больных с гибернированным миокардом наблюдается удвоение ФВ в покое с ослаблением интенсивности симптомов застойной сердечной недостаточности после коронарной реваскуляризации [384, 385]. Тем не менее в большинстве случаев гиберна-ции после реваскуляризации происходит более скромное улучшение ФВ, приблизительно на 5% [386]. Ввиду этого возможность обратимости систолической дисфункции миокарда всегда должна учитываться, особенно перед рассмотрением вопроса о пересадке сердца. Обычно сегментные нарушения подвижности стенки при ишемической кардиомиопатии в сочетании с перфузионными нарушениями по данным сцинтиграфии миокарда позволяют поставить диагноз ишемии как вероятную причину дисфункции миокарда до ангиографии. Подобным же образом наличие тонкостенной дилатационной кардиомиопатии с однородно сниженной подвижностью стенки и нормальными данными сцинтиграфии миокарда позволяет предположить наличие неишемической кардиомиопатии [387]. Тем не менее эти два состояния могут накладываться друг на друга таким образом, что у некоторых больных с дилатационной кардиомиопатией неопределенного происхождения могут наблюдаться местные нарушения подвижности стенки, в то время как у некоторых больных с ишемической кардиомиопатией может наблюдаться общая дисфункция ЛЖ. В настоящее время наиболее широко применяемым тестом на жизнеспособность миокарда является сцинтиграфия при помощи таллия [387]. Для усвоения миокардом таллия, аналога калия, требуется неповрежденная (жизнеспособная) сарколемма. Альтернативами визуализации с таллием являются сцинтиграфия с сеста-миби, определяющая неповрежденные митохондрии в качестве меры жизнеспособности, и сканирование при помощи ПЭТ, основанное на использовании неповрежденного метаболизма глюкозы как фактора жизнеспособности. Можно привести в качестве примера, что выявление при эхокар-диографии акинетичной передней стенки, в то время как сцинтиграфия демонстрирует усвоение таллия в передней стенке, позволяет предположить жизнеспособность ее с наличием гибернированного миокарда в этой области. В таких случаях необходимо провести коронарографию для определения объекта потенциальной реваскуляризации в ПМЖВ.
Стоит отметить, что во многих центрах коронарография выполняется при диагностическом обследовании кандидатов для пересадки сердца.
2. Диастолинеская дисфункция
Изолированная диастолическая дисфункция является причиной сердечной недостаточности у 10—30% больных. Эта патология характерна для пожилых больных с гипертензией и зачастую подозревается при сочетании эхокардиографически диагностированной концентрической гипертрофии ЛЖ, нормальной систолической функции и аномальных спектрограмм скорости трансмитрального кровотока [388]. Тем не менее у некоторых больных с нормальной систолической функцией внезапное начало отека легких рождает подозрение, что причиной декомпенсации была временная ишемия, так как пожилые больные с гипертензией имеют, по определению, по крайней мере 2 фактора риска ИБС. У этих больных, которые зачастую находятся в слишком тяжелом состоянии, чтобы пройти тестирование с нагрузкой, коронарография может потребоваться для установления или исключения диагноза ишемически обусловленной ди-астолической дисфункции и сердечной недостаточности.
Рекомендации по проведению коронарографии у больных
с застойной сердечной недостаточностью
Класс I
1. Застойная сердечная недостаточность следствие систолической дисфункции со тенокардией или с локальными нарушениями подвижности стенки и/или сцинтиграфическими признаками необратимой ишемии миокарда, когда рассматривается вопрос о реваскуляризации. (Уровень свидетельства: В)
2. Перед пересадкой сердца. (Уровень видетельства: С)
3. Застойная сердечная недостаточность следствие постинфарктной аневризмы желудочка или других механических осложнений ИМ. (Уровень свидетельства: С)
Класс II
1. Систолическая дисфункция неустановленной этиологии, несмотря на проведение неинвазивного тестирования. (Уро
вень свидетельства: С) 2. Нормальная систолическая функция, но эпизодическая сердечная недостаточность вызывает подозрение на ишемически обусловленную дисфункцию левого желудочка. (Уровень свидетельства: С)
Класс III
Застойная сердечная недостаточность с предшествующими коронарограммами, свидетельствующими о наличии нормальных коронарных артерий, без новых признаков, позволяющих предположить наличие ИБС. (Уровень свидетельства: С)
Д. Другие состояния
1. Расслоение аорты
Потребность в коронарографии до хирургического лечения расслоения аорты остается под вопросом, так как больших исследований, оправдывающих ее применение, не проводилось. У молодых больных с расслоением вследствие синдрома Марфана или при расслоении у женщин во время родов в коронарографии нет необходимости, за исключением случаев, когда есть подозрение, что расслоение затронуло одно или оба коронарных устья. У лиц пожилого возраста, у которых расслоение обычно связывается с гипертензией, коронарография зачастую бывает необходима, особенно если у них подозревается ИБС на основании наличия стенокардии в анамнезе или объективных признаков ишемии миокарда. У больных без ИБС в анамнезе показания к коронарографии гораздо менее определенны. Из-за высокой частоты ИБС у пожилых больных с расслоением, в некоторых исследованиях высказывались за рутинную коронарогра-фию [389], в то время как в других сообщалось о повышенной смертности при выполнении коронарографии у таких больных [390].
2. Артериит
У некоторых больных с воспалительными процессами, поражающими аорту, такими как артериит Такаясу, также может наблюдаться поражение коронарных артерий, требующее реваскуляризации. У таких больных коронарографию требуется проводить до хирургической процедуры. Болезнь Кавасаки может привести к аневризме и стенозу коронарной артерии, вызывающим ишемию миокарда или скрытую окклюзию, и может потребовать ко-ронарографической диагностики [391, 392].
3. Гипертрофическая кардиомиопатия
Выраженная ИБС вследствие атеросклероза обнаруживается приблизительно у 25% больных в возрасте > 45 лет с гипертрофической кардиомиопатией [393]. Так как симптомы, возникающие вследствие ИБС и гипертрофической кардиомиопа-тии, схожи, больным с ишемическими симптомами, плохо контролируемыми медикаментозной терапией, может потребоваться коронарография для определения причины боли в груди. Коронарография также показана больным с гипертрофической кардиомиопатией и болью в груди, у которых хирургическая процедура планируется для коррекции обструкции пути оттока.
4. Травма груди
У больных с острым ИМ, произошедшим вскоре после тупой или проникающей травмы груди, может наблюдаться атеросклеротическая ИБС, но об обструкции коронарной артерии или ее повреждении сообщалось и при отсутствии коронарного атеросклероза [394]. Более того, контузия миокарда может напоминать острый ИМ. Иногда для лечения таких больных показана коронарография.
5. Смешанные состояния
Предоперационная коронарография может быть показана больным, которым выполняются операции на сердце, такие как перикардэктомия или устранение хронических эмболов в ЛА, если они имеют > 1 фактора риска ИБС, особенно в пожилом возрасте. Из-за возможности пересадки донорского сердца, пораженного ИБС, многие высказываются за коронарографию до трансплантации, по крайней мере для доноров с высокой вероятностью ИБС.
Рекомендации по применению
коронарографии при других состояниях
Класс I
1. Заболевания аорты, когда данные о наличии или степени повреждения коронарной артерии необходимы для лечения (на
пример, расслоение аорты или аневризма с установленной ИБС). (Уровень свидетельства: В) 2. Гипертрофическая кардиомиопатия со стенокардией, несмотря на медикаментозную терапию, когда данные о коронарной анатомии могут повлиять на лечение. (Уровень свидетельства: С)
3. Гипертрофическая кардиомиопатия состенокардией, когда запланирована операция на сердце. (Уровень свидетельства: В)
Класс Па
1. Высокий риск ИБС, когда планируются другие хирургические процедуры (например перикардэктомия или удаление хронических эмболов из ЛА). (Уровень свидетельства: С)
2. Будущие непосредственные доноры сердца, чей профиль риска повышает вероятность ИБС. (Уровень свидетельства: В)
3. Бессимптомные пациенты с болезнью Кавасаки, страдающие аневризмами коронарных артерий, согласно данным эхокардиографии. (Уровень свидетельства: В)
4. Перед операцией при аневризме/расслоении аорты у больных с установленной ИБС.
5. Недавняя тупая закрытая травма грудии подозрение на острый ИМ без данных о наличии ИБС в анамнезе. (Уровень
свидетельства: С) |
| Все для вашего сердца - все разделы сайта |
| Для всех: | Начало | Кто мы | Все услуги | Мы рекомендуем |
| Для пациентов: | Ишемия миокарда | диагностика | Лечение | Хирургия | Терапия | Профилактика | Памятка пациенту | После операции | Как получить консультацию | Анализы до операции | Стоимость |
| ;Для врачей: | Коронарное шунтирование | Ангиопластика | Показания к интервенционной тактике | Оригиналы руководств, ссылки | Шкала оценки риска | Приказ МЗ РФ N 220 | Регистрация | Прайс-дисты |
|
Публикация материалов только с разрешения администрации сайта |
 |
|
|
| Телефон горячей линии по коронарному шунтированию: (495) 225 52 54 |
