Методики радиоизотопной визуализации перфузии обычно имеют более высокую специфичность для значительной ИБС, нежели тесты только на основе ЭКГ, но они являются гораздо более дорогостоящими. Радиоизотопные методики наиболее рентабельны при определении тяжелого многососудистого поражения больных с ЭКГ, которую невозможно интерпретировать, и у больных с необычной реакцией ЭКГ на нагрузку, не удовлетворяющей критериям высокого риска (табл. 5). Эти данные обобщены в «Рекомендациях АСС/АНА по клиническому применению радиоизотопной визуализации сердца» [82, 98]. Этот комитет сделал вывод, что применение визуализации перфузии миокарда с использованием таллия при физической или фармакологической нагрузке и радиоизотопной ангиографии с нагрузкой полезно для оценки тяжести ишемии и стратификации риска у больных с установленной или подозреваемой ИБС. Комитет также считает, что для этой цели приемлемо применение синхронизированной визуализации перфузии при помощи сестамиби, но ее полезность еще недостаточно установлена. Наиболее последовательным прогностическим фактором сердечной смерти или несмертельного ИМ было количество преходящих дефектов перфузии, вызванных физической или фармакологической нагрузкой. У больных ИБС и с дефектами перераспределения при стресс-тесте с использованием таллия в более чем одной области коронарного кровоснабжения или у больных с сочетанием аномалий перераспределения и увеличенной реактивностью легких наблюдается повышенный риск неблагоприятного исхода [98]. Нормальные сканы таллия-201 при нагрузке являются хорошим прогностическим фактором благоприятного исхода даже у больных с зарегистрированной ИБС. Анализ данных 3595 таких больных с продолжительностью долгосрочного наблюдения > 29 месяцев в 16 отдельных исследованиях выявил 0,9% ежегодный коэффициент смертности или ИМ [99], почти такой же низкий, как и у населения в целом [100].
Оценка функции левого желудочка (при помощи радиоизотопной вентрику-лографии или эхокардиографии) показывает, что коэффициент смертности прогрессивно возрастает по мере снижения фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) в покое. Когда ФВ снижается до 10% и более при нагрузке или не превышает 0,50 при нагрузке, особенно в сочетании с вновь возникшими или ухудшающимися признаками нарушения региональной сократимости, прогноз также ухудшается [98]. Подобным же образом больные с повышенным риском неблагоприятного исхода могут быть определены по пониженной ФВ при эхокардиографии в покое или по множественным вновь возникшим или ухудшающимся нарушениям региональной сократимости миокарда при эхокардиографии во время нагрузки [100—109].
Вопросы надлежащего лечения больных ишемией без тяжелых симптомов рассматривались в пилотном исследовании асимптоматической ишемии сердца (ACIP) [88, ПО, 111]. Клинически стабильные больные ИБС (треть были бессимптомными, а у большинства наблюдались заболевания многих сосудов и нормальная функция желудочков) и ишемией как при тестировании с нагрузкой, так и при амбулаторном ЭКГ-мониторинге, были рандомизированы в зависимости от стратегии лечения: при помощи медикаментов или путем реваскуляризации. Больные, рандомизированные в группу медикаментозной терапии, могли перейти в группу реваскуляризации в любое время при необходимости облегчения тяжелых симптомов. Хотя наблюдений было мало, результаты позволяют предположить, что для больных, отобранных на первоначальную реваскуляризацию, были характерны лучшие исходы (более низкое число случаев смерти и несмертельных ИМ, так же как случаев госпитализации) в течение 1 и 2 лет, чем у больных, отобранных на первоначальную медикаментозную терапию [ПО, 112]. Хотя эти данные требуют подтверждения в более крупном исследовании со смертностью в качестве исхода, они соответствуют обзорам данных нерандомизированных [113, 114] и рандомизированных [115] испытаний, которые позволяют заключить, что результаты асимптомных или слабосимптомных больных с тяжелой ишемией, по данным неинвазивного тестирования, лучше при первоначальной реваскуляризации, нежели при первоначальной медикаментозной терапии.
Существуют разные мнения по поводу того, когда следует проводить коронаро-графию у бессимптомных больных, данные неинвазивного тестирования которых свидетельствуют об ишемии (то есть о высокой вероятности ИБС), но критерии исследования не говорят о высоком риске неблагоприятных исходов. Частично это можно объяснить тем, что развитие ишемии при этих исследованиях само по себе может не свидетельствовать о плохом прогнозе [99]. В этой группе больных с ишемией, но без изменений при тестировании, позволяющих предположить высокий риск, наличие множественных клинических факторов риска, таких как пожилой возраст, диабет или риск в связи с профессией или образом жизни, становится особенно важным при определении необходимости выполнять коронарогра-фию. Тем не менее нужно признать, что нет контролируемых исследований, показывающих преимущество ангиографии или реваскуляризации над консервативным медикаментозным подходом «поживем — увидим» для любой из этих клинических подгрупп.
Так как в трансплантированных сердцах зачастую развивается окклюзионная коронарная артериопатия и ишемия у больных с денервированными сердцами обычно бессимптомна, стало обычным делом проводить периодическую корона-рографию (и зачастую внутрисосудистое коронарное ультразвуковое исследование) раз в год после пересадки сердца. Прогностическая польза подобной практики четко не установлена. Также обычной частью процесса скрининга стало проведение ко-ронарографии у кандидатов на трансплантацию печени, легкого или почки даже при отсутствии значительных клинических факторов риска ИБС, если их возраст 40 и более лет. Представляется, что у многих из этих больных неинвазивное тестирование могло быть заменено коронаро-графией.
г. Подход к лечению больных, выведенных из состояния внезапной сердечной смерти У взрослых больных, удачно реанимированных после остановки сердца, у которых нет клинических данных, позволяющих предположить другие причины остановки, обычно наблюдается обширная
ИБС. При отсутствии зарегистрированных усугубляющих факторов, таких как острый ИМ, у этих больных сохраняется высокий риск рецидива остановки сердца, и коронарография представляет большую ценность при определении основной причины и планировании наиболее подходящего подхода к лечению. Данные наблюдений свидетельствуют, что АКШ можно связать с уменьшением количества случаев неблагоприятного исхода в этой подгруппе со значительно выраженной ИБС [93]. Сообщается, что непосредственная коронарография у выживших после вне-больничной остановки сердца позволяет выявить острую коронарную окклюзию приблизительно у 50% больных и что удачная неотложная ангиопластика острой окклюзии является независимым прогностическим фактором выживаемости [116]. В недавнем отчете AHA этот вопрос рассматривается далее [117].