VIPmedicina.ru
САЙТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
И ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
КАРДИОХИРУРГИЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЗНЬ СЕРДЦА
ПОКАЗАНЯ К КАРДИОХИРУРГИИ
ПОДГОТОВКА К КАРДИОХИРУРГИИ
В ЧЕМ СОСТОИТ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ВАРИАНТЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
ТЕРАПИЯ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ
И ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
КАРДИОХИРУРГИЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЗНЬ СЕРДЦА
ПОКАЗАНЯ К КАРДИОХИРУРГИИ
ПОДГОТОВКА К КАРДИОХИРУРГИИ
В ЧЕМ СОСТОИТ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ВАРИАНТЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
ТЕРАПИЯ
КАРДИОХИРУРГИЯ
VIPmedicina.ru
КАРДИОХИРУРГИЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЗНЬ СЕРДЦА
ПОКАЗАНЯ К КАРДИОХИРУРГИИ
ПОДГОТОВКА К КАРДИОХИРУРГИИ
В ЧЕМ СОСТОИТ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ВАРИАНТЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ИБС
ТЕРАПИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ
VIPmedicina.ru
| |
Общие сведения, показания
Эндоваскулярное восстановление просвета суженной коронарной артерии завоевало мир в последние десятилетия, как основное направление интервенционной кардиологии. Число имплантации стентов только в США достигло почти 1000000 в 2004 г. Суть операции реваскуляризации с помощью стента несложна - внутрь пораженной коронарной артерии вставляется с помощью катетера эндопротез. |
|
Рис.1. Стент
 Рис.2. Схема восстановления коронарного кровотока
Рис.3. Различные конструкции стентов (слева), проводников и катеторов (справа).
|
Стент - это трубчатый каркас достаточно низкого профиля, раскрывающийся внутри сосуда (рис.1-3). В раскрытом состоянии каркас поддерживает артериальную стенку, не давая ей спадаться и обеспечивая полноценный кровоток. У большинства больных механическое расширение просвета артерии и последующая поддержка его стентом достаточны, чтобы полностью исчезла стенокардия нагрузок, в том числе и больших. Для ликвидации стеноза менее эффективны и все реже применяются дилатация коронарной артерии или механическое устранение атероматозной бляшки. (атерэктомия, ротаблация, лазерная ангиопластика). Рестенозы, требующие еще одной реваскуляризации при стенированиии встречаются не более чем у 10-20% больных в течение последующих 5-8 лет, а при простой ангиопластике - у 25-30%. Важно, что современные технологии изготовления стентов и оперативная техника позволяют снизить рестенозирование до 0-4% в первые два года.
В настоящее время разработаны сотни конструкций стентов и не менее десятка используются практически. Стенты чаще бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки не превышает 0,125 мм, длина - до 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии - 2,5-4,0 мм. Чаще стент выполняется из нержавеющей стали, тантал, нитинола. |
Перспективными считаются стенты, покрытые препаратами с антипролиферативной активностью (стенты-сайферы с рапамицином, введенным в покрывающий полимерный слой). Лекарственное покрытие предупреждает рестенозирование, поскольку последнее связано не с ростом атеросклеротической бляшки, а с пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием неоинтимы, что предупреждается цитостатическим агентом.
Окончательные показания к имплантации стента определяются при коронарографии. Считается, что чем выраженнее мультифокальность и дистальность коронарных поражений, тем больше показана операция аорто-коронарного шунтирования. Вместе с тем, коронарное шунтирование при поражениях ствола левой коронарной артерии также дает более благоприятный результат, а для остальных локализаций поражения одного магистрального коронарного сосуда стентирование предпочтительнее. Количество необходимых стентов также определяется при коронарографии. Иногда стентирование выполняется в несколько этапов, иногда на втором этапе проводится коронарное шунтирование, при этом стент сначала восстанавливает кровоток в артерии, наиболее ответственной за дестабилизацию клинического статуса. Кроме этих, плановых вмешательств, имплантацию стента успешно применяют при острых инфарктах миокарда.
Стентирование противопоказано при наличии выраженной извитости проксимальной части сосуда или кальцификации стеноза, в случаях с плохим дистальным кровотоком или окклюзией дистального русла артерии, при невозможности защитить крупные боковые ветви, отходящие в зоне установки стента. Помимо этого, в противопоказаниях учитываются возможность применения активной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.
Процедура имплантации
Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, реже - доступ через локтевую артерию. Последнее менее травматично, но требует специальных катетеров, проводников и другого, более дорогого оборудования.
Стент в собранном состоянии может уже исходно располагаться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и крепятся на катетере оператором. После проведения катетера в коронарную артерию производят предилатацию баллонным катетером, который затем извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают (под контролем рентген-контрастирования сосуда в различных проекциях), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления. Затем баллон удаляют, сохраняя коронарный проводник в стентированном сосуде, выполняют контрольную коронарографию в нескольких проекциях. При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного здорового сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат не достигнут и нет признаков диссекции, проводят редилатацию стентированного сегмента или добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию.
|
 Рис.4. Коронарограмма до стентирования. Стрелкой указана окклюзия нисходящей ветви левой коронароной артерии. |
 Рис.5. Коронарограмма после стентирования. Окклюзия коронароной артерии ликвидирована. |
Осложнения
Осложнения являются крайней редкостью и в большой мере зависят от опыта и искусства оператора. Сюда относятся: инфаркт миокарда, требующий экстренной операции КШ, спазм коронарных артерий, их диссекция, острая окклюзия, синдром невозобновления кровотока, перфорация оперируемых сосудов, аритмии. Кроме этого могут возникнуть э кстракардиальные осложнения: реакции на рентгеноконтрастные вещества, периферические сосудистые осложнения, связанные с пункцией, инфекционные и неврологические осложнения. Несмотря на внушительный список, осложнения крайне редки, а в целом процедура намного безопаснее АКШ.
Ведение больного после коронаропластики
В отличие от КШ коронаропластика может проводиться даже амбулаторно (при доступе через локтевую артерию). Реанимационных мероприятий не требуется. Чаще для полного цикла поступление-выписка достаточно 3-5 дней, после чего больной может быть выписан даже на работу. Обязательным условием является прием аспирина, тиклопидина, рекомендуются блокаторы IIa/IIIb гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, (обычно в течение месяца), что существенно снижает риск тромбирования стента. Конкретные рекомендации всегда индивидуальны, но каждому больному следует продолжить терапию статинами, а антиангинальные средства, например, нитраты, как правило не нужны поскольку стенокардия ликвидируется полностью. Вопрос о бета-блокаторах и ингибиторах АПФ также решается индивидуально, если преследуются не только гемодинамические эффекты терапии. Поддерживающая доза аспирина затем сохраняется уже в комплексе терапии ИБС, как обычным больным. Таким же образом проводится и вторичная профилактика. Если не возникает кардиологических проблем, то рекомендуется ежегодное посещение кардиолога (кардиохирурга) для контрольного наблюдения.
Недостатки и преимущества
Основным недостатком имплантации стента является относительно узкий спектр к оронарной патологии, где ангиопластика заведомо предпочтительнее КШ. Несмотря на то, что рестенозы при применении сайферов в специальных исследованиях не диагностировались в течение нескольких лет, этот вид стентов в России используется не столь широко в связи с высокой стоимостью (до 2000-2500 Е). К недостаткам можно отнести и необходимость рентгеноперационной, требования к определенной квалификации персонала.
Преимущества очевидны - операция практически атравматична, нет наркоза, раскрытия г рудной клетки, искусственного кровообращения, а несколько часов или госпитальных дней делают стентирование почти амбулаторной интервенцией по сравнению с АКШ. | |
